乳腺癌健康管理——骨健康的管理

作者：盛龟龟

乳腺癌的发生常伴随着较高比例的骨健康问题出现，可能大部分患者对于骨健康这一概念，第一联想到的是乳腺癌伴骨转移。然而很多人不知道的是，乳腺癌患者的骨健康问题还包括了维生素D缺乏与不足、骨质疏松症（osteoporosis, OP）与骨关节炎（osteoarthritis, OA）。
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维生素D缺乏与不足

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维生素D作为人体必不可少的营养素之一, 具有调节钙磷代谢、参与免疫炎症反应以及影响细胞增殖分化等作用。同时，由于它可以促进肠道吸收钙磷，维持肌肉功能，对肌肉骨骼的健康也十分重要。现有研究表明，血清维生素D含量越高，乳腺癌的发生风险将会降低。但乳腺癌患者普遍存在维生素D缺乏与不足的现象,这可能进一步导致继发性甲状旁腺功能亢进症,从而影响钙磷代谢, 加重骨质疏松的发生。

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骨质疏松

而造成乳腺癌患者出现骨质疏松的原因，基本上是“雌激素”在作祟。雌激素一直以来就像是我们骨骼健康的卫兵，参与女性骨骼的形成，将钙纳入骨中，使我们骨骼这个城堡变得坚硬无比。然而，它并不算一个非常合格的卫兵，因为一旦当女性进入绝经期后或者其它不利于雌激素分泌的境地时，它就开始胳膊肘往外拐，不再帮助骨骼这个城堡变得健康坚硬，而是加速其钙流失，造成骨密度降低，导致骨质疏松。在绝经后的1-7年内，钙流失的速度最快，而我国患者在确诊乳腺癌时的年纪多为更年期时期，本身体内雌激素的减低就易患骨质疏松与骨关节炎。

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同时，乳腺癌的治疗手段也会影响患者的骨健康：

① 卵巢切除：有的患者出于各种原因在手术中切除了双侧卵巢，在次年，骨密度会降低10%左右。

② 内分泌疗法：乳腺癌治疗中的内分泌疗法会加速骨中的钙质流失，因为内分泌疗法的药物作用机制是通过抑制雌激素的分泌，使肿瘤减缓或停止生长。对于雌激素阳性的患者来说，若尚未绝经，会采用卵巢抑制药物，比如戈舍瑞林；而绝经后的乳腺癌患者，其卵巢已不分泌雌激素，主要是由肾上腺素产生的雄激素经过芳香化酶作用后而产生雌激素，因此会采用抑制芳香化酶的药物进行治疗，包括来曲唑、依西美坦等。

③ 化疗：化疗后乳腺癌患者的骨矿质含量明显丢失，且化疗会对患者的骨骼系统产生明显的不良反应，尤其是长时间的化疗可能会导致患者产生骨质疏松。一般化疗会通过“损伤下丘脑-垂体系统而影响卵巢分泌雌激素”、“抗癌药物对卵巢的直接影响”以及“化疗药物本身就会导致骨质疏松”这三种途径来作用于患者骨健康。

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④ 放疗：一般认为骨组织对放疗有耐受性, 但这只是相对的, 如果照射剂量较高或者反复照射, 对骨也会有明显损伤。放疗对骨组织破坏的程度与照射时间和剂量有密切关系, 大剂量照射除能直接杀伤骨细胞外, 还能间接地引起骨内动脉内腹炎。

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骨关节炎

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骨关节炎也叫骨关节病，是由于多因素共同作用导致的关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失，从而导致以关节疼痛为主要症状的疾病。而乳腺癌患者，尤其是在围绝经期或者已经绝经的患者，其患骨关节炎的比例较高，但发病原因尚不明确，可能与吸烟、肥胖、年龄、性别和遗传因素有关。同时，采用芳香化酶抑制剂治疗的乳腺癌患者有33%～61%的存在非炎症性关节疼痛、关节僵硬等OA症状。

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那么，我们该如何对自己的骨健康进行管理呢？

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首先，要定期进行骨密度的检测，在用药开始做一次骨密度检测，以确定自己的骨质情况，而后可以每年定期进行骨密度检查，了解自己的骨密度变化情况，积极进行骨质干预。

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其次，养成良好的生活方式十分重要，在今年最新出版的《早期乳腺癌女性患者的骨健康管理中国专家共识（2022年版）》中指出，戒烟限酒可以有效降低骨质疏松发生的风险。同时，锻炼可以有效地降低脆性骨折的发生风险，尤其是中等强度的负重锻炼，如负重提踵、负杠铃原地跳、负重弓箭步走等，可以使骨密度获益。而在日常饮食中多摄入含钙量较多的食物，如奶制品和豆制品，可以在一定程度上缓解钙流失。

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再者，我们可以服用一些钙剂和维生素D补剂。补充钙和维生素D可以显著降低总骨折的发生风险达15%，降低髋骨骨折风险达30%。我国营养学会制定不同人群的每日推荐钙摄入量（元素钙量）为：成人 800 mg；绝经后妇女和老年人 1000mg。我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500mg～600mg。

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根据美国内分泌学会在2011年发表的《维生素D缺乏的评估、预防及治疗指南》指出，1~70岁人群生理需要的维生素D含量为600IU。此外，多晒太阳也是提高体内维生素D含量的一个好办法。最后，我们可以使用骨改良药物，包括双膦酸盐类药物和地舒单抗。

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骨健康的问题现已受到医学界的广泛关注，关注乳腺癌患者的骨健康刻不容缓。骨质问题的出现会增加患者的生理疼痛与心理负担，同时会在一定程度上增加患者及其家庭的经济负担，并且严重影响患者的生存质量。希望各位病友在看完本篇文章以后可以积极对自己的骨健康问题进行管理，尽可能避免其带来的困扰与麻烦。让我们继续携手同行，与癌共舞，与爱共舞。