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[咨询问答] 奥西耐药胸骨进展,基因检测新增kras突变,接下来应该采取什么方案?

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5244 7 擎妹! 发表于 2024-5-7 16:54:33 | 查看全部 | 阅读模式 来自: 山东淄博

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性别:女 年龄:50岁& ^& {3 @4 T/ h* v; J5 @
主诉:确诊肺腺癌2年半,确诊脑膜转移4个月& p9 G4 ^8 b' b( G- o) B: n2 ^% E
现病史:患者3年前(2021.12)体检发现肺占位病变,于山东省肿瘤医院完善相关检查提示左肺上叶恶性占位,纵隔淋巴结肿大、胸骨及部分椎体骨质破坏,颅脑多发转移灶,2022.1.10行穿刺活检诊断为左肺上叶肺腺癌(cT1N3M1c,Ⅳb期,EGFR21外显子L858R突变,PD-L1 0%)并左侧锁骨下、纵隔淋巴结转移、骨转移、脑转移,自2022.1.19起予奥希替尼 80 mg qd口服,2022.3于骨转移处行放疗10次,予地舒单抗注射1次;2022.5复查左肺上叶结节较前缩小(0.35×0.5 cm),颅脑MRI未见明显异常;此后自行服用奥希替尼 80 mg qd,唑来膦酸注射每月1次至今,同时予长效及短效升白针、复方甘草酸苷及补钙治疗,每3月定期规律复查;2023.8复查左肺上叶结节较前相仿(0.4×0.5 cm),颅脑MRI未见明显异常,2023.10复查头颅MRI未见明显异常;患者无明显诱因头痛、颈部僵硬疼痛、视力下降、呕吐、四肢乏力,否认呼吸困难、咳嗽咳痰咯血、胸背痛及放射痛, 2023.11.21行头颅MRI检查未见明显异常,四个月前(2023.11.27)患者视力明显下降,四肢乏力,无法运动,于淄博市中心医院住院治疗,查血常规、肝肾功、凝血未见明显异常,予甘露醇静脉点滴后好转又再次加重,考虑肺癌脑膜转移,2023.11.29行腰椎穿刺脑脊液检查,病理提示脑脊液沉淀物及图片见成片红细胞、散在淋巴细胞及核异质细胞;患者颅内压增高症状严重,2023.12.3就诊于山东省肿瘤医院行左侧脑室埋囊+右侧脑室腹腔分流术,手术顺利,术后视力稍有恢复;2023.12.10行培美鞘注20mg;2023.12.20起培美鞘注20mg每周一次;五周之后于2023.12.24培美鞘注20mg每两周一次;五次之后于2024.4.10培美鞘注20mg每月一次;2024.4.10 行256层螺旋CT:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2023-12-04)变化不著;多发骨转移,胸骨转移进展,余变化不著;左锁骨上淋巴结较前增大,考虑转移;2024.4.18就诊于淄博市中心医院行胸骨穿刺活检(EGFR21外显子L858R突变 丰度31.44%、KRAS外显子G12C突变 丰度21.41%、KRAS外显子A146V突变 16.64%)
" P7 E" I% U  I8 W7 ^5 l辅助检查:
" f6 q8 h8 s, l% d9 @0 q1 T2023-12-4 山东省肿瘤医院 胸部头颅CT平扫:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2022-02-10)缩小 2.纵隔及左锁骨上淋巴结肿大,较前缩小 3.多发溶骨性破坏,较前骨质密度增高 4.左侧叶间胸膜局部增厚,无著变,建议观察 5.双肺下叶不张、实变 6.颅内多发低密度灶,请结合MRI检查;左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变 7.双侧上颌窦炎症( D7 S& ]2 B% {2 Z
2023-12-7 山东省肿瘤医院 头颅CT平扫:1.左侧脑室ommaya泵置入术+右侧脑室腹腔分流术后改变;少许蛛网膜下腔出血可能,请结合临床;双侧额顶部硬膜下少许积液,左侧少许积气。 2.颅内低密度灶,请结合MRI检查。 3.鼻窦炎;左侧乳突炎。
$ b: ]; c: w9 l, j& H2024-1-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强:1.结合临床,脑膜转移,双侧脑室置管术后。 2.左侧乳突炎1 [/ q- j$ x* q4 V. Z7 w/ K
2024-4-10 山东省肿瘤医院 头颅MRI平扫及增强:1.结合临床,脑膜转移,较前(2024-01-10)好转。 2.双侧脑室置管术后。 3.左侧乳突炎。! R% A+ j' i1 E$ D: q! x. Q: y
2024-4-10 山东省肿瘤医院 256层螺旋CT:1.结合临床,左肺癌治疗后,较前(2023-12-04)变化不著;多发骨转移,胸骨转移进展,余变化不著;左锁骨上淋巴结较前增大,考虑转移 2.右肺炎症好转;双肺纤维灶 4.左侧叶间胸膜局部增厚 5.肝囊肿
- |& W8 d2 Q/ O4 j# g, w7 p2024-4-18 淄博市中心医院 肿瘤标记物 NSE 15.30 ng/mL CEA8.98 ng/L ProGRP 51.5 pg/mL CYFRA 6.05 ng/mL SCCA3.59 ng/mL' m- o: h, V; ~4 a/ {
2024-4-20淄博市中心医院 胸部CT平扫:1.左肺上叶结节灶,较前相仿,请结合临床2.双肺慢性炎症改变3.考虑右肺上叶炎症4.双侧胸膜局限性略增厚5.左侧胸部软组织肿胀、水肿,请结合临床
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6 j: i% \% O" w" i+ ]: G8 @
现考虑双倍奥西缓慢耐药,脑膜转移培美翘注效果还不错,骨转移胸骨转移进展,脑膜转移造成腿脚活动不利索,视力模糊,不一定能承受得了放化疗,想问下接下来的治疗方案* }7 b6 L7 c. x( `: t
1.双倍奥西➕贝伐➕培美鞘注
! a+ ?- k+ ^  [5 o# _6 R/ [2.双倍奥西换成双倍伏美➕培美鞘注5 b( O0 q  E  B
3.双倍奥西➕放疗胸骨进展部位➕培美鞘注
! H6 A% P  k( c7 R. v4.靶向联合/510/3759/达可/安罗……➕培美鞘注
0 L) x. _& H) z  [; H5.化疗➕免疫➕培美鞘注! g0 k. m5 S% m0 J4 B9 l( O! A
/ S0 f7 B/ d" L, o4 p- o' ~% K5 X4 ?

# \# A; K2 ^1 O" H1 c" u0 S麻烦各位大神,给看下下一步应该怎么做啊?; N  y4 W) k$ V/ T: k1 n2 W* c  t

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7条精彩回复,最后回复于 2024-5-11 06:41

擎妹!  初中一年级 发表于 2024-5-7 16:55:09 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东淄博
@阳光~ @地狱老师 @申医生 @阿狸吖 麻烦各位老师给看下,谢谢

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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 2024-5-7 18:51:16 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 孟加拉
进展病灶出现kras突变,考虑靶向彻底耐药,只能依靠化疗或者抗血管靶向治疗,可以考虑培美单药加贝伐化疗,或者口服安罗替尼,鞘内化疗继续

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阳光~  博士二年级 发表于 2024-5-8 09:12:50 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东
鞘注培美是必须的,现在奥西换伏美意义不大,包括免疫我觉得这会也不太可取,我可能会考虑加上510,kras这个靶点丰度还不低的,测出来靶点了应该试试药,再包括egfr靶点一线奥西,那回头3759也可以替换三代试试

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擎妹!  初中一年级 发表于 2024-5-10 17:04:56 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东淄博
申医生 发表于 2024-05-07 18:519 [& y: Z, s! D! r. b5 [! i
进展病灶出现kras突变,考虑靶向彻底耐药,只能依靠化疗或者抗血管靶向治疗,可以考虑培美单药加贝伐化疗,或者口服安罗替尼,鞘内化疗继续
( y1 z( E( [" p: s4 G. m4 D/ R
申医生,您好。患者目前的身体承受不太住化疗。有了g12c突变可以加上510嘛?如果能加一天应该吃几粒呢?奥西耐药能否换成伏美阿美3759达克之类的药物呢? 能否在进展处加个放疗呢

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擎妹!  初中一年级 发表于 2024-5-10 17:17:11 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东淄博
阳光~ 发表于 2024-05-08 09:125 N9 t* \  N* l( V/ e
鞘注培美是必须的,现在奥西换伏美意义不大,包括免疫我觉得这会也不太可取,我可能会考虑加上510,kras这个靶点丰度还不低的,测出来靶点了应该试试药,再包括egfr靶点一线奥西,那回头3759也可以替换三代试试
& x: c$ W! Z8 C% Y( v) G
买好了510准备试试。针对egfr靶点的奥西已经耐药的情况下,是继续奥西➕510试药还是换成伏美达克3759等➕510呢。我们还没有用过贝伐,请问该什么时候加上呢?

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阳光~  博士二年级 发表于 2024-5-10 20:46:02 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 山东
擎妹! 发表于 2024-05-10 17:17
; n; P1 p1 W: K7 ?- O1 m- k5 S% N( y买好了510准备试试。针对egfr靶点的奥西已经耐药的情况下,是继续奥西➕510试药还是换成伏美达克3759等➕510呢。我们还没有用过贝伐,请问该什么时候加上呢?

8 Q# V9 v0 x0 d7 M想休息三代的话,可以一二代试试,我会考虑休息一下三代,伏美奥西这些互换意义不大,不过这些靶向药也是三代副作用温和

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[LV.1]初来乍到
申医生  版主 发表于 2024-5-11 06:41:05 来自手机 | 显示全部楼层 来自: 孟加拉
擎妹! 发表于 2024-05-10 17:04& y  Z" {7 e: N+ d
申医生,您好。患者目前的身体承受不太住化疗。有了g12c突变可以加上510嘛?如果能加一天应该吃几粒呢?奥西耐药能否换成伏美阿美3759达克之类的药物呢? 能否在进展处加个放疗呢
# p9 V* o$ D, B
除了g12c还有一个突变,可能单纯510效果不好,可以试试z2001.临床实验,是泛ras抑制剂,问题是有脑膜转移无法入组,所以还是建议化疗

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