NCCN 食管癌和食管胃结合部癌指南2020.1版

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食管和食管胃结合部癌

检查、临床分期和组织学分类（ESOPH-1）

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
b.内镜下切除术也可用于早期癌症的治疗。
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
e.见《NCCN戒烟指南》。
f.见食管癌和食管胃结合部癌遗传风险评估原则（ESOPH-D）。另见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》和《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
h.腹腔淋巴结受累的食管胃结合部癌/远端食管癌，应考虑联合多种手段的综合治疗。
________________________________________

鳞状细胞癌

局限性疾病的附加评估（ESOPH-2）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
h.腹腔淋巴结受累的食管胃结合部癌/远端食管癌，应考虑联合多种手段的综合治疗。
i.见食管胃癌的多学科团队治疗原则（ESOPH-E）。
j.经皮胃造瘘置管可考虑用于接受根治性放化疗的颈段食管癌患者或病灶临界可切除的患者。建议在放置经皮胃造瘘管之前，请多学科专家进行讨论。在造瘘置管前，应与外科医生讨论置管的方法、时机和位置。
k.全身状况能够耐受大手术。
l.全身状况不能耐受大手术或者身体状况适合但是患者拒绝手术。
________________________________________

身体状况良好患者的初始治疗（ESOPH-3,4,5）

ESOPH-3
PTis；pT1a；pT1b,N0鳞状细胞癌的初始治疗

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
b.内镜下切除术也可用于早期癌症的治疗。
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
m.pTis，pT1a和pT1b的肿瘤分期通过内镜下切除标本的病理诊断来定义。见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
n.初始的诊断性内镜下切除操作对于一些患者可能是治疗，但对于一些其他患者来说在进入随访之前可能需要另外的治疗。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
p.对于一些经筛选的患者，酌情考虑放置腔内支架。见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
q.对于pTis和pT1a期鳞癌患者，内镜下切除后消融的证据水平较低。然而，如果存在多发高度不典型增生/原位癌，可能需要额外的消融。如果所有病灶都被完全切除，可能不需要消融。有关参考文献，请参见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
r.内镜下切除后消融可用于完全消除残留的不典型增生。
s.食道切除术适用于广泛的原位癌（pTis或HGD）或pT1a期患者，特别是消融或内镜下切除后消融未充分控制的结节性病灶。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
v.根治性放化疗对于拒绝手术的患者而言，可能是一个合适的选择，见（ESOPH-8）。

ESOPH-4
cT1b-T4a,N0-N+；cT4b鳞状细胞癌的初始治疗

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
p.对于一些经筛选的患者，酌情考虑放置腔内支架。见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
w.建议对可疑阳性的淋巴结进行组织学确诊。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。

ESOPH-5
接受术前放化疗或根治性放化疗患者的疗效评估和进一步治疗

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
z.评估在术前治疗完成后≥5-8周进行。
aa.如有临床指征，行盆腔CT检查。
bb.见内镜分期和治疗原则中的“治疗后监测”（ESOPH-A,4/5）。
cc.如果不考虑进行手术，应进行上消化道内镜检查和活检。
________________________________________

未接受术前治疗患者的手术/临床病理结果与术后管理（ESOPH-6）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
dd.R0=切缘未见癌细胞；R1=镜下见残留癌；R2=肉眼可见残留癌或M1。
________________________________________

接受过术前治疗患者的手术临床病理结果与术后管理（ESOPH-7）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
dd.R0=切缘未见癌细胞；R1=镜下见残留癌；R2=肉眼可见残留癌或M1。
ee.“yp"前缀是用来标识接受过术前治疗的患者的术后分期。
________________________________________

非手术候选者的管理（ESOPH-8）

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
l.全身状况不能耐受大手术或者身体状况适合但是患者拒绝手术。
m.pTis，pT1a和pT1b的肿瘤分期通过内镜下切除标本的病理诊断来定义。见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
n.初始的诊断性内镜下切除操作对于一些患者可能是治疗，但对于一些其他患者来说在进入随访之前可能需要另外的治疗。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
q.对于pTis和pT1a期鳞癌患者，内镜下切除后消融的证据水平较低。然而，如果存在多发高度不典型增生/原位癌，可能需要额外的消融。如果所有病灶都被完全切除，可能不需要消融。有关参考文献，请参见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
r.内镜下切除后消融可用于完全消除残留的不典型增生。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
gg.预后不良的特征包括淋巴管浸润（LVI）、组织学分化差、切缘阳性、和/或肿瘤最大直径≥2cm。
________________________________________

随访/监测和复发（ESOPH-9）

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
bb.见内镜分期和治疗原则中的“治疗后监测”（ESOPH-A,4/5）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
hh.见监测原则（ESOPH-I）。
ii.见生存原则（ESOPH-I）。
________________________________________

姑息治疗（ESOPH-10）

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
jj.经过两个序贯治疗方案以后的进一步治疗应该取决于患者的体能状态和可入组的临床试验。

腺癌

局限性肿瘤的附加评估（ESOPH-11）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
h.腹腔淋巴结受累的食管胃结合部癌/远端食管癌，应考虑联合多种手段的综合治疗。
i.见食管胃癌的多学科团队治疗原则（ESOPH-E）。
j.经皮胃造瘘置管可考虑用于接受根治性放化疗的颈段食管癌患者或病灶临界可切除的患者。建议在放置经皮胃造瘘管之前，请多学科专家进行讨论。在造瘘置管前，应与外科医生讨论置管的方法、时机和位置。
k.全身状况能够耐受大手术。
l.全身状况不能耐受大手术或者身体状况适合但是患者拒绝手术。
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一般状态良好患者的初始治疗选项（ESOPH-12,13,14）

ESOPH-12
pTis；pT1a；浅表pT1b；pT1b,N0腺癌的初始治疗

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
m.pTis，pT1a和pT1b的肿瘤分期通过内镜下切除标本的病理诊断来定义。见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
n.初始的诊断性内镜下切除操作对于一些患者可能是治疗，但对于一些其他患者来说在进入随访之前可能需要另外的治疗。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
p.对于一些经筛选的患者，酌情考虑放置腔内支架。见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
v.根治性放化疗对于拒绝手术的患者而言，可能是一个合适的选择，见（ESOPH-17）。
kk.诊断性内镜下切除可考虑用于确定病理分期和用于一些选择性患者的治疗。
ll.内镜下切除后消融可完全消除残留的不典型增生或Barrett's上皮。
mm.食道切除术适用于广泛的原位癌（pTis或HGD）、pT1a期或浅表pT1b期患者，特别是消融或内镜下切除后消融未充分控制的结节性病灶。

ESOPH-13
cT1b-T4a,NO-N+；cT4b腺癌的初始治疗

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
p.对于一些经筛选的患者，酌情考虑放置腔内支架。见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
w.建议对可疑阳性的淋巴结进行组织学确诊。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
nn.对于食管胃结合部癌，术前放化疗（1类证据）优于术前化疗。(van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al, CROSS Group. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366:2074-2084)

ESOPH-14
接受术前放化疗或根治性放化疗患者的疗效评估和进一步治疗

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
z.评估在术前治疗完成后≥5-8周进行。
aa.如有临床指征，行盆腔CT检查。
bb.见内镜分期和治疗原则中的“治疗后监测”（ESOPH-A,4/5）。
cc.如果不考虑进行手术，应进行上消化道内镜检查和活检。
________________________________________

未接受术前治疗患者的手术/临床病理结果与术后管理（ESOPH-15）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
x.见全身治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
dd.R0=切缘未见癌细胞；R1=镜下见残留癌；R2=肉眼可见残留癌或M1。
oo.Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, etal. Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 2012;30:2327-2333.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
pp.对高危食管下段或EGJ腺癌患者，考虑行放化疗。高危特征包括低分化或高级别癌、淋巴脉管浸润、神经周围浸润或年龄<50岁。
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接受过术前治疗患者的手术/临床病理结果与术后管理（ESOPH-16）

脚注：
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
dd.R0=切缘未见癌细胞；R1=镜下见残留癌；R2=肉眼可见残留癌或M1。
ee.“yp"前缀是用来标识接受过术前治疗的患者的术后分期。
qq.基于当前数据，辅助放化疗不推荐用于高危患者。
rr.Al-Batran SE, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 2019;393:1948-1957.
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非手术候选者的管理（ESOPH-17）

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
g.关于肿瘤分类，见分期（ST-1）。
l.全身状况不能耐受大手术或者身体状况适合但是患者拒绝手术。
m.pTis，pT1a和pT1b的肿瘤分期通过内镜下切除标本的病理诊断来定义。见内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）。
n.初始的诊断性内镜下切除操作对于一些患者可能是治疗，但对于一些其他患者来说在进入随访之前可能需要另外的治疗。
o.术前临床分期不能确定阳性淋巴结的数量。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
gg.预后不良的特征包括淋巴管浸润（LVI）、组织学分化差、切缘阳性、和/或肿瘤最大直径≥2cm。
ll.内镜下切除后消融可完全消除残留的不典型增生或Barrett's上皮。
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随访/监测和复发（ESOPH-18）

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
d.见手术原则（ESOPH-C）。
t.经膈或经胸，或微创；首选胃重建。
u.一般首选空肠造瘘管饲用于术后营养支持。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
y.见放射治疗原则（ESOPH-G）。
bb.见内镜分期和治疗原则中的“治疗后监测”（ESOPH-A,4/5）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
hh.见监测原则（ESOPH-I）。
ii.见生存原则（ESOPH-I）。
________________________________________

姑息治疗（ESOPH-19）

脚注：
c.见病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。
x.见系统治疗原则（ESOPH-F）。
ff.见姑息/最佳支持治疗原则（ESOPH-H）。
jj.经过两个序贯治疗方案以后的进一步治疗应该取决于患者的体能状态和可入组的临床试验。

内镜分期和治疗原则（ESOPH-A）

ESOPH-A,1/5
诊断

内镜已经成为食管与食管胃结合部（EGJ）癌患者诊断、分期、治疗及监测的一个重要工具。尽管有一些内镜操作可以在没有麻醉的情况下进行，但是大多数内镜操作需要在由内镜医师或由协助操作的护士实施清醒镇静下进行或在由内镜医师、护士、麻醉护士或麻醉医师实施较深的麻醉(监护性麻醉)下进行。某些有吸入风险的患者在内镜操作期间可能需要全身麻醉。

诊断
●实施内镜诊断与监测的目的是为了确定是否存在食管肿瘤以及明确肿瘤的部位并对任何可疑的病变进行活检。因此，充分的内镜检查应解决这两方面的问题。
●记录肿瘤相对于门齿和食管胃接合部的位置、肿瘤长度、环周累及范围以及梗阻程度均应仔细记录，以利于制定治疗计划。如果存在Barrett’s食管，应根据Prague（布拉格）标准描写病变的部位、长度和环周范围，1并仔细记录粘膜结节。
●现有的高分辨率内窥镜成像与窄带成像技术可以增强内镜检查过程中的可视化，增加Barrett’s与非Barrett’s食管和胃病灶的检出率。2
●应使用标准规格内镜钳进行6-8处多点活检以提供足够的材料用于组织学读片。3在Barrett’s食管内镜监测期间为了检出不典型增生推荐使用更大的活检钳。4
●早期疾病应该进行结节的内镜切除术(ER)以准确判断侵犯深度、分化程度以及是否存在血管和/或淋巴管侵犯。5为了评价具有高级别不典型增生(HGD)以及鳞状细胞不典型增生斑片的Barrett’s食管的范围应该考虑内镜黏膜切除术，特别关注结节或溃疡范围。病理学家应该提供评估肿瘤浸润固有层、黏膜肌层与黏膜下层的深度、是否侵犯血管及神经，在横向及纵向边缘是否存在肿瘤或不典型增生的细胞。当病灶被完全切除，组织病理学评估显示侵犯深度未超出黏膜下浅层且切缘阴性时，内镜下切除（ER）可能是根治性的；然而，低分化的肿瘤、侵犯粘膜下深层、和/或淋巴脉管侵犯(LVI)的患者，淋巴结受累的风险显著较高。6,7,8
●在初次诊断中，细胞刷片或冲洗刷片很难达到确诊的目的。

ESOPH-A,2/5
分期

分期
●在初诊的临床分期中，在开始任何治疗前，进行超声内镜（EUS）检查是重要的。仔细评估超声图像可提供肿瘤侵犯深度（T）、可能转移的异常的或增大的淋巴结（N）和发现少数远处转移，例如临近器官的病变（M）的证据。
●食管壁层低回声区(暗区)视为肿瘤部位，随着肿瘤侵犯的深度增加，正常食管壁的分层模式逐渐丧失，T分期更晚。第1-3层的低回声区，对应于黏膜浅层、黏膜深层和黏膜下层浸润，属于T1病变。对于只有黏膜层孤立性增厚的病变可能难以评价，因为超声内镜对此的敏感性很差。同样，标准的超声内镜示波器，具有7.5-12MHz频率转换器，精度可能不足以准确鉴别肿瘤侵犯黏膜肌层或粘膜下浅层或深层。9,101-4层的低回声区，意味着固有肌层受侵，分期为T2，而肿瘤侵犯超过固有肌层光滑的外界时，意味着外膜侵犯，分期T3。如果肿瘤和周围结构如胸膜、膈肌和心包之间鲜明的组织间隙消失，分期为T4a，而临近器官如气管、主动脉、肺、心脏、肝脏或胰腺被侵犯，分期为T4b。
●对于≤2cm的小结节灶，鼓励行内镜下黏膜切除术（ER），因为其比超声内镜能更准确地判断侵犯深度。10进一步治疗（如切除、消融、或考虑根治性内镜黏膜切除术）如何决策，需取决于切除标本的最终病理学评估。
●超声内镜容易看到纵隔和胃周淋巴结，在这些区域中所发现的增大的、低回声(暗区)、均匀的、非常局限的圆形结构时，需要鉴别是转移淋巴结还是炎性淋巴结。综合利用影像学的特征表现可提高诊断的准确性，但也需要通过细针穿刺抽吸(FNA)活检细胞学来确定。11如果不用穿越原发肿瘤区域或较大的血管就可以完成可疑淋巴结的细针穿刺，并且会影响治疗决策，应该进行细针穿刺。操作前复习CT和PET扫描，当可以得到时；推荐在食管胃十二指肠镜(EGD)/超声内镜检查前，为了可能进行的细针穿刺应充分熟悉淋巴结的分布状态。
●当施行超声内镜分期检查时，肿瘤的梗阻可能增加穿孔的风险。使用线扫型EUS探头或微型探头，可使超声内镜分期的风险降低。在某些情况下，扩张肿瘤导致的狭窄部分，以完成分期可能是恰当的选择，但在扩张后会增加穿孔风险。

ESOPH-A,3/5
初始治疗

初始治疗
●内镜治疗[内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）和/或消融]的目标是完全清除或根除早期疾病（pTis、pT1a、部分无脉管侵犯的浅表pT1b）与癌前病变组织（Barrett’s食管）。
●早期疾病，Tis，亦称高级别不典型增生，需要充分描述特征，包括评估存在的结节状态、横向播散并排除多灶性疾病，以及在部分更高危患者中通过超声内镜排除淋巴结转移。内镜联合消融治疗（如：射频消融（RFA）、冷冻消融术、光动力疗法（PDT）和/或内镜下切除术）是很重要的。12-15结节或溃疡区域应该切除而不是消融。十分扁平的、鳞状细胞高级别不典型增生的小病灶(≤2厘米)/Tis(原位癌)以及扁平的高级别不典型增生的Barrett’s食管应该通过内镜下切除术治疗，因为其能提供更准确的病变的组织病理学评估。更大的扁平病灶(>2厘米)可以通过内镜下切除术有效治疗，但与更大的并发症风险有关。这种病灶可经单独消融有效治疗，但是有关单独通过消融治疗鳞状细胞高级别不典型增生的数据十分有限。12,13,16-19
●病理发现病灶限于固有层或黏膜肌层(pT1a)或浅表黏膜下层(pT1b)，在没有淋巴结转移、脉管侵犯或低分化证据的情况下可行内镜下全层切除术治疗。20-22但是，对于可能同时存在淋巴结病变者，需要患者与外科医生之间进行全面细致的有关食管切除术相对危险性的讨论，特别是在肿瘤更大或侵犯更深的病例中。在内镜下切除术后应该进行残余Barrett’s食管的消融治疗。17在最初干预时也可以实施更具侵袭性的黏膜下切除(广泛的黏膜下切除)或内镜黏膜下剥离术以彻底根治Barrett’s食管，如有必要完全切除浅表肿瘤区域或最大径≤2 cm的黏膜结节。23
●在内镜下切除术后对鳞癌(SCC)进行消融的证据级别低。但是，在食管的其他地方如果有多灶性高级别不典型增生/原位癌可能需要追加消融。已经完全切除的病变不需要再进行消融。16,24,25
●对于局限性早期疾病患者(Tis和T1a、≤2cm及高或中分化癌)，内窥镜治疗被认为是“首选”，因为在内镜治疗后出现淋巴结转移、局部或远处复发以及死于食管癌的风险低。17

ESOPH-A,4/5
症状的处理和治疗后监测

症状的处理
●可以借助扩张气囊或探条实施食管扩张以暂时减轻肿瘤阻塞或治疗相关的狭窄。应警惕不要过度扩张，以尽量降低穿孔风险。
●用钕∶钇铝石榴石（Nd:YAG）激光、光动力疗法（PDT ）和冷冻消融术进行内镜下肿瘤消融或内镜与放射影像辅助下置入金属或塑料的可膨式支架，可使吞咽困难的症状得到长期缓解。26,27
●内镜下或放射影像辅助下置入胃造口或空肠造口营养管，可使厌食、吞咽困难或营养不良得到长时间的缓解。在术前行胃造口术可能损伤胃的血管，从而在食管切除重建中妨碍了管状胃的成形，因此应该避免。

治疗后监测
●对于完成术前治疗认为可以避免手术的患者，考虑将内镜活检评估的时间推迟至完成术前治疗后至少6周。28
●在化疗或放疗后实施超声内镜检查会降低对目前疾病分期的准确性。29同样，在化疗或放疗后实施活检也许不能准确诊断残留病变的存在。28
●在食管癌根治性治疗之后，内镜监测需要详细关注黏膜表面的改变，并对所有可见的异常病变进行多点活检。狭窄应该进行活检以排除肿瘤原因。如果断面成像见到可疑淋巴结或壁增厚的区域应该进行超声内镜引导的细针穿刺活检。
●早期食管癌在消融治疗或内镜下切除术后，内镜监测应该在治疗结束以后继续进行（见ESOPH-I）。新生的鳞状上皮黏膜应该取活检，即使在没有看到黏膜异常的情况下，因为不典型增生可能偶尔出现在鳞状上皮黏膜的下面。
●内镜监测也应该包括寻找Barrett's 食管的存在，并且行四象限活检以检出残留或复发的不典型增生。残留或复发性高级别和低级别不典型增生的消融应该考虑使用射频或冷冻消融。
●已接受治疗性内镜切除术的患者应该行内镜监测（参见 ESOPH-I）。

ESOPH-A,5/5
参考文献

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病理学检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）

ESOPH-B,1/6
病理检查

脚注：
a.推荐采用标准最小数据报告，如美国病理医师协会（CAP）等使用的报告格式（http://www.cap.org）
b.为了数据报告的目的，食管切除标本中Barrett食管伴高度不典型增生被报告为“上皮内瘤变（不典型增生）（Tis）”。1
c.活检显示Barrett食管伴有疑似不典型增生时，应由第二位胃肠病理学专家审查确认。2
d.Barrett食管中，增厚和重叠的粘膜肌层受累不要被误判为固有肌层受侵。3
e.如果可能，为了分期和治疗的目的，应确立鳞状细胞癌或腺癌的特异性诊断。混合型腺鳞癌和非特指型癌都使用鳞状细胞癌的TNM分期方法。1
f.AJCC TNM第8版分期需要病理学分级。1
g.肿瘤中点距离贲门2 cm内并累及食管胃结合部的肿瘤，按食管癌进行分期。1

ESOPH-B,2/6
疗效评估

疗效评估
应报告原发性肿瘤对先前化疗或放疗的反应。食管腺癌4-6和鳞状细胞癌7新辅助治疗后切除标本中的原发灶肿瘤残留与较短的总生存期相关。

虽然食管癌疗效评估应采用何种评分系统尚没有统一共识，一般来说，三分类系统在病理科医生之间的重复性较好。6,8,9应使用CAP食管癌协议中的修订版Ryan分类系统（可登陆http://www.cap.org获取）8,9。在化放疗后可存在相当大量的无细胞粘蛋白，但不应被解释为代表残留肿瘤。尽管Wu描述的系统最初限于原发性肿瘤的评估，但是因为残留淋巴结转移对生存期的影响，推荐将淋巴结纳入这个退缩评分10中。

脚注：
h.经授权许可，转载和改编自Shi C, Berlin J, Branton PA, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the esophagus. In: Cancer Protocol Templates. Northfield, IL: College of American Pathologists;2017。
（可登陆http://www.cap.org获取）

ESOPH-B,3/6
HER2过表达或扩增的评估

食管癌和食管胃结合部癌HER2过表达或扩增的评估
对于不能手术的局部晚期、复发或转移性食管或食管胃结合部（EGJ）腺癌的患者，如果正考虑使用曲妥珠单抗i治疗时，推荐采用免疫组织化学（IHC）、荧光原位杂交（FISH）或其它原位杂交的方法来评估肿瘤HER2过表达的情况。11二代测序（NGS）提供了同时评估许多突变和其它分子学事件（如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性状态）的机会。当之前用于诊断的组织现存（剩余）用于检测有限并且患者无法进行其它手术时，可以考虑使用NGS代替序贯检测单个生物标记物。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能采用金标准检测方法（IHC/ISH）。

脚注：
i.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
j.NCCN指南专家组推荐先行免疫组化检查（IHC），对于HER2检测结果为2+的病例，进一步行原位杂交法（ISH）检测；对于HER2免疫组化检测结果为阳性（3+）或阴性（0或1+）的病例，不需要进一步行ISH检测。对于HER2：CEP 17 ≥2）或HER2拷贝数≥6.0 信号/细胞的病例，视为ISH/FISH检测结果阳性。
k.经美国临床肿瘤学会许可，转载并改编自Bartley AN, Washington MK, Colasacco C, et al. HER2 testing and clinical decision making in gastroesophageal adenocarcinoma: guideline from the College of American Pathologists, American Society for Clinical Pathology, and the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2017;35:446-464。

ESOPH-B,4/6
MSI或MMR检测；PD-L1检测

微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测l
●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或转移性食管癌和食管胃结合部癌患者，应考虑通过PCR法行MSI检测或通过IHC法行MMR检测。12检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按CAP DNA错配修复生物标志物报告指南以“MSI-H或错配修复缺陷”进行报告。13MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。患有MSI-H或dMMR肿瘤的患者应转介给遗传学顾问行进一步评估。
►MMR解读
◊ 无MMR蛋白核表达缺失：没有证据表明错配修复缺陷（MSI-H可能性低）
◊ 存在一个或多个MMR蛋白核表达缺失：错配修复缺陷
►MSI解读
◊ MSI-稳定 (MSS)
◊ MSI-低水平 (MSI-L)
—1%-29%的标记物表现出不稳定性
—美国国家癌症研究所（NCI）建议使用的5个检测位点或单核苷酸标记物中有1个表现出不稳定性。
◊ MSI-高水平 (MSI-H)
—≥30%的标记物表现出不稳定性
—美国国家癌症研究所（NCI）建议使用的5个检测位点或单核苷酸标记物中有≥2个表现出不稳定性。

PD-L1检测
●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。
●胃癌PD-L1蛋白表达的评估
►方法：使用抗PD-L1抗体检测食管癌和食管胃结合部癌FFPE组织中PD-L1蛋白的免疫组化定性分析。在PD-L1染色的标本载玻片中，必须至少存在100个肿瘤细胞，该标本才能被认为足以进行PD-L1评估。如果联合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本具有PD-L1表达。CPS=PD-L1染色细胞（即：肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的数目÷镜下可见的肿瘤细胞总数（100倍视野下）。

脚注：
l.PCR法检测MSI和IHC法检测MMR蛋白质，这两种方法检测由dMMR功能引起的不同生物学效应。

ESOPH-B,5/6
NGS和液体活检

二代基因测序（NGS）
●目前FDA已经批准3种靶向治疗药物（曲妥珠单抗i、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗m）用于治疗食管癌和食管胃结合部癌。使用曲妥珠单抗基于HER2阳性的检测结果。使用帕博利珠单抗基于MSI（通过PCR法）、或MMR（通过IHC法）、或PD-L1表达（根据组合阳性评分[CPS]评估）。FDA批准将选择性TRK抑制剂用于NTRK基因融合阳性的实体瘤。当现有用于检测的组织有限时，序贯检测单个生物标志物或使用有限的分子学诊断组合可能会很快耗尽样品。在这些情况下，通过在CLIA认可的实验室中进行经过验证的NGS分析的全面基因组分析可用于鉴定HER2扩增、MSI和NTRK基因融合。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能采用金标准检测方法（IHC/ISH/靶向PCR）。

液体活检14,15
●可以通过评估血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来识别实体瘤的基因组改变，因此是一种“液体活检”形式。液体活检正在被越来越多地用于无法行临床活检以监测和管理疾病的晚期肿瘤患者。检测从食管癌和食管胃结合部癌脱落的DNA的突变/变异，可以发现一些可靶向治疗的变异或一些会改变治疗反应的克隆演变。因此，对于无法进行传统活检的患者，可以考虑在CLIA认可的实验室中使用经过验证的基于NGS的综合基因组分析方法进行检测。阴性结果应谨慎解释，因为并不能排除存在肿瘤突变或扩增。

脚注：
i.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
m.参见《免疫治疗相关毒性管理指南》。

ESOPH-B,6/6
参考文献

手术原则（ESOPH-C）

ESOPH-C,1/3

●手术前，应行胸部和腹部CT扫描、全身PET（完整的PET/CT首选）和超声内镜（EUS）检查，进行临床分期以评估可切除性。
●在开始治疗之前，所有患者应由食管外科医生进行是否可以耐受食管切除术的生理指标评估。1所有生理指标适合且可切除（距离环咽肌>5cm）的食管癌患者均应考虑行食管切除术。
●Siewert分类
►所有侵及胃食管结合部（EGJ）的腺癌患者均应评估Siewert肿瘤类别。2,3
◊SiewertⅠ型：下段食管腺癌，肿瘤的中心位于解剖部位EGJ上1-5cm。
◊SiewertⅡ型：真正的贲门癌，肿瘤的中心位于EGJ上1cm—EGJ下2cm。
◊SiewertⅢ型：贲门下腺癌，肿瘤的中心位于EGJ下2～5cm，由下往上侵犯EGJ及食管下段。
►SiewertⅠ型和SiewertⅡ型的治疗遵循NCCN食管及EGJ癌指南所描述的，可以采用多种外科手术入路。
►SiewertⅢ型病灶被视为胃癌，因此治疗应遵循NCCN胃癌指南。部分病例可能需要行额外的食管切除术以获得足够的切缘。2,4,5
●腹腔镜可能有助于探查影像学没有发现的转移灶，特别是SiewertII型和III型的患者。1
●腹水细胞学检查阳性（无可见腹腔种植转移情况下进行）与不良预后相关，可定义为M1疾病。晚期肿瘤患者，临床分期为T3或N+患者应考虑行腹腔镜分期和腹腔灌洗细胞学检查。
●颈段或颈胸段食管癌（距环咽肌<5厘米）应采用根治性化放疗。
●可切除的食管癌或EGJ癌：
►T1a肿瘤，定义为侵犯粘膜但没有侵犯粘膜下层的肿瘤，在有经验的中心可以考虑行内镜下黏膜切除术（EMR）+消融或食管切除术。6-10
►粘膜下层（T1b）或更深的肿瘤可行食管切除术治疗。
►T1-T3的肿瘤是可切除的，即使区域淋巴结转移（N+）或虽然肿瘤体积大；多站淋巴受累是相对的手术禁忌症，可结合患者年龄和身体状况加以考虑。
►心包、胸膜或膈肌受侵的T4a肿瘤是可切除的。
●无法切除的食管癌：
►侵犯心脏、大血管、气管、或包括肝、胰腺、肺和脾等临近器官的cT4b肿瘤是不可切除的。
►虽然淋巴结受侵应与其他因素（包括年龄、身体状态和对治疗的反应）一起考虑，但是伴有多站、大块淋巴结转移的大部分患者应该被认为是不可切除的。
►伴有锁骨上淋巴结受侵的EGJ患者应被认为是不可切除的。
►远处（包括非区域淋巴结）转移（IV期）的患者是不可切除的。

ESOPH-C,2/3

●采取哪一类型的食管切除术取决于肿瘤的位置、消化道重建的选择、外科医生的经验和偏好以及患者的取向。
●在诱导治疗期间因吞咽障碍不能维持足够营养的患者，食管扩张或空肠营养管优于胃造口术（后者可能影响管状胃的重建）。
●可切除食管癌或EGJ癌的可行手术方式：
►Ivor Lewis食管胃切除术（剖腹手术+右侧开胸手术）
►McKeown食管胃切除术（右侧开胸手术+剖腹手术+颈部吻合术）
►微创Ivor Lewis食管胃切除术（腹腔镜+小切口右侧开胸手术）11,12
►微创McKeown食管胃切除术（右侧胸腔镜+小切口剖腹手术/腹腔镜手术+颈部吻合）
►经膈肌裂孔食管胃切除术（剖腹手术+颈部吻合术）
►机器人微创食管胃切除术
►经左胸或胸腹入路，胸部或颈部吻合
●可用于消化道重建的选择：
►胃（首选）
►结肠
►空肠
●可采用的淋巴结清扫：13
►标准
►扩大（整块切除）
●未行诱导放化疗而进行食道切除术的患者，应至少清扫15枚淋巴结并进行评估以获取充分的淋巴结分期。术前行放化疗后的患者手术应该清扫的最佳淋巴结数目尚未明确，但推荐清扫相似数目的淋巴结。14
●根治性化放疗后转为局限性、可切除的食管癌患者，如果没有远处转移灶重现，可以考虑行食管切除术。15
●潜在可切除的食管癌患者应经多学科评估。食管切除术、内镜下粘膜切除（EMR）和其它消融技术应该在大规模的食管疾病医疗中心由有经验的外科医师和内镜医师来完成。16

ESOPH-C,3/3
参考文献

________________________________________

食管癌和食管胃结合部癌的遗传风险评估原则（ESOPH-D）

ESOPH-D,1/2

高危综合征进一步风险评估标准：
●对于具有已知与食管和食管胃接合处癌有关的高危综合征的个体，建议转介肿瘤遗传学专业人士。
●尽管发病年龄小、许多家族成员患有相同或相关的恶性肿瘤、患多种原发癌的个体都是遗传性癌症的迹象，但是目前尚缺乏转介食管癌与食管胃结合部癌风险评估的具体指南。

与食管和食管胃接合处癌风险增加有关的遗传性恶性肿瘤倾向综合征
●食管癌，胼胝症伴非表皮松解性掌跖角化症(PPK) ，豪威尔-埃文斯综合征1,2
►胼胝症合并食管癌（TEC）是一种非常罕见的常染色体显性遗传模式，是由RHBDF2基因胚系突变引起的。具有RHBDF2胚系突变的个体，患食管鳞状细胞癌（SCC）的风险增加。根据手掌与脚掌皮肤变厚的方式掌跖角化症被分成弥漫性、点状或局灶性。非表皮松解性掌跖角化症与中段与下段食管鳞状细胞癌风险增加有关。
●家族性Barrett’s食管3
►家族性Barrett’s食管（FBE）包括食管腺癌（EAC）和食管胃接合处腺癌。Barrett’s食管（BE）的发生与胃食管反流病（GERD）强烈相关。家族性Barrett’s食管（FBE）可能与1个或多个常染色体显性易感等位遗传基因有关。已经确定了几个候选基因，但没有验证。
●布卢姆综合征4
►布卢姆综合征(BS)特征为BLM基因在15q26.1突变并且与所有细胞中姊妹染色单体交换率显著升高有关。染色体放射状框断裂可用于诊断布卢姆综合征个体，其在年轻时常患急性髓性白血病(AML)、急性淋巴细胞白血病(ALL)或淋巴肿瘤，但另一方面在20岁后许多脏器也易患恶性肿瘤包括食管鳞状细胞癌。
●范可尼贫血1,2
►范可尼贫血(FA)涉及的基因包括FA互补群A-E，FA -A型(FANCA)位于16q24.3；FA -B型(FANCB)未明；FA -C型(FANCC)位于9q22.3；FA -D型(FANCD)位于3p26-p22；FA -E型(FANCE)未明。已经确定FA -A型(FANCA)和FA -C型(FANCC)的突变。通过全血细胞减少和染色体断裂以及血液学异常包括贫血、出血和易发瘀斑识别个体。观察到食管SCC以及其他扁平上皮肿瘤的发生率增加。核型分析不能确定FA个体，但是用丝裂霉素C增加染色体断裂可以识别纯合子，但不能识别杂合子。

ESOPH-D,2/2

筛查建议
对于有以下所示的遗传性癌症易感综合征的患者，应考虑行上消化道内镜和活检筛查。

参考文献：
1.Lindor NM, Greene MH. The concise handbook of family cancer syndromes. Mayo Familial Cancer Program. J Natl Cancer Inst 1998;90:1039-1071.
2.Lindor NM, McMaster ML, Lindor CJ, Greene MH. Concise handbook of familial cancer susceptibility syndromes second edition. J Natl Cancer Inst Monogr 2008:1-93.
3.Sun X,Elston R,Barnholtz-Sloan J,et al.A segregation analysis of Barrett's esophagus and associated adenocarcinomas.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010;19:666-674.
4.Ellis NA, German J. Molecular genetics of Bloom's syndrome.Hum Mol Genet 1996;5 Spec No:1457-1463.
________________________________________

食管胃癌多学科团队治疗原则（ESOPH-E）

1类证据支持联合多种手段的治疗方法对局限性胃食管癌有效的观点。1,2,3NCCN专家组坚信：应鼓励所有参与患者治疗的各学科的成员共同制定多学科治疗决策。
当遵循以下要素时，可能使局限性胃食管癌患者获得最佳的综合治疗：
●有关的医疗机构和相关科室的人员应聚在一起共同对患者的详细病史资料进行分析，这应成为一种常规。鼓励经常召开会议讨论（每周1次或2周1次）。
●最好每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与，其中可能包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、肿瘤放射科、放射科和病理科。此外，还希望营养科室人员、社会工作者、护士、姑息治疗专科医师和其他支持学科一起参与。
●所有长期的治疗策略最好在完成充分的分期后制定，但最理想的是在还未进行任何治疗之前就确定。
●在作出合理的治疗决策时，对准确的医疗数据进行联合分析比阅读报告更有用。
●将多学科团队为单个患者制定的共识建议整理成简要的文件，可能是有用的。
●多学科团队制定的建议可被视为负责特定患者治疗的主要医师团队的顾问意见。
●再陈述部分患者治疗后的结果，对整个多学科团队来说，可能是一种有效的学习方法。
●积极鼓励在多学科会议期间，定期对相关文献进行正式复审。

参考文献
1.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.
2.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, etal. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.
3.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-730.

系统治疗原则（ESOPH-F）

ESOPH-F,1/13
系统治疗原则

●推荐用于晚期食管腺癌和食管胃接合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌以及胃腺癌的全身治疗方案可能可以互换使用（除非特别指明以外）。
●方案选择应根据患者功能状态（PS）、合并症和毒性反应而定。
●对于HER2过表达的转移性腺癌，应该将曲妥珠单抗a加入到一线化疗中。
●对于晚期肿瘤患者，首选双药细胞毒方案，因为其毒性较低。三药细胞毒方案应仅用于全身状况适合（PS评分良好）且有条件经常接受毒性评估的患者。
●可能首选改良的1类方案或使用2A或2B类方案（根据指示），有证据支持其毒性更小且不影响疗效。1
●不是来源于1类证据的任何方案的剂量与给药计划只是一个建议，可根据情况进行适当的调整。
●允许根据药物的可获得性、临床实践的偏好和禁忌症来调整细胞毒药物的联合用药及用药方式。
●对于局限性胸段食管癌或食管胃接合部腺癌，首选行术前放化疗。2围手术期化疗是远段食管癌和EGJ的一个备选方案。3,4
●在辅助治疗的背景下，一旦患者完成化疗或放化疗，就应监测所有治疗相关的远期并发症。

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。

参考文献：
1.Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006;24:4991-4997.
2.van Hagen P, Hulshof MC, van Lanschot JJ, et al. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. N Engl J Med 2012;366:2074-2084.
3.Ychou M, Boige V, Pignon J-P, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-1721.
4.Al-Batran S-E, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 2019;393:1948-1957.

ESOPH-F,2/13
系统治疗方案

术前放化疗
（输注的氟尿嘧啶b可以用卡培他滨代替）
首选方案
●紫杉醇+卡铂（1类证据）1
●氟尿嘧啶b+奥沙利铂（1类证据）2,3

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）4,5
●伊立替康+顺铂（2B类证据）6
●紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）7

围手术期化疗
（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
首选方案
●氟尿嘧啶+奥沙利铂b,c
●氟尿嘧啶b+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）8
（1类证据）d

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）9

术前化疗
（只适用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
●氟尿嘧啶+顺铂（2B类证据）10

根治性放化疗
（输注的氟尿嘧啶可以用卡培他滨代替）
首选方案
●紫杉醇+卡铂1
●氟尿嘧啶b+奥沙利铂（1类证据）2,3
●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）11
其它推荐方案
●顺铂联合多西他赛或紫杉醇12-14
●伊立替康+顺铂（2B类证据）6
●紫杉醇+氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）（2B类证据）7

术后放化疗
●氟尿嘧啶类（输注氟尿嘧啶b或口服卡培他滨）
在氟尿嘧啶类为基础的放化疗前后15

术后化疗
首选方案
●卡培他滨+奥沙利铂e,16
●氟尿嘧啶b+奥沙利铂e

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
c.推荐这个方案及其剂量计划是基于现有文献和临床实践的外推。
d.由于毒性原因，三药联合方案仅推荐用于一些全身状况适合的选择性患者。
e.这种情况下，顺铂不能和奥沙利铂互换使用。

ESOPH-F,3/13
无法手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的一线系统治疗

无法手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的系统治疗
●对于HER2过表达的转移性腺癌应将曲妥珠单抗a加入到一线化疗中（见病理检查和生物标记物检测原则[ESOPH-B]）
►与“氟尿嘧啶类和顺铂”联用（与顺铂联用是1类证据；17与其它铂类药物联用是2A类证据）
►曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用

一线治疗
●首选双药细胞毒方案，因为其毒性较低。
●三药细胞毒方案应仅用于全身状况适合（PS评分良好）且有条件经常接受毒性评估的患者。
●奥沙利铂由于毒性较低，一般优选于顺铂。

首选方案
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶b或卡培他滨）+顺铂18-20
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶b或卡培他滨）+奥沙利铂18,21-23

其它推荐方案
●氟尿嘧啶b,f+伊立替康24
●紫杉醇+顺铂或卡铂25-27
●多西他赛+顺铂28,29
●氟尿嘧啶类22,30,31（氟尿嘧啶b或卡培他滨）
●多西他赛32,33
●紫杉醇34,35
●改良的DCF
▶多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶b,36
▶多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶37
▶多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类证据）38
●ECF（表阿霉素+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类证据）39
●改良的ECF（2B类证据）40,41
◊表阿霉素+奥沙利铂+氟尿嘧啶
◊表阿霉素+顺铂+卡培他滨
◊表阿霉素+奥沙利铂+卡培他滨

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
f.卡培他滨不能与氟尿嘧啶在含伊立替康的方案中互换使用。

ESOPH-F,4/13
无法手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的二线或二线以上系统治疗

无法手术切除的局部晚期、复发或转移性疾病（无局部治疗指征）的系统治疗

二线治疗或二线以上治疗
●取决于既往的治疗和患者体能状态（PS）：

首选方案
●雷莫芦单抗+紫杉醇，用于腺癌（用于食管胃结合部腺癌是1类证据；用于食管腺癌是2A类证据）42
●多西他赛（1类证据）32,33
●紫杉醇（1类证据）34,35,43
●伊立替康（1类证据）43-46
●三氟胸苷+ tipiracil，用于食管胃结合部腺癌（1类证据）47
►用于三线或三线以上治疗
●氟尿嘧啶b,f+伊立替康44,48,49
●帕博利珠单抗g
►用于PD-L1表达水平 CPS≥10的食管鳞癌的二线治疗（1类证据）50
►用于MSI-H 或dMMR肿瘤的二线或二线以上的治疗51,52
►用于PD-L1表达水平 CPS≥1的食管腺癌和食管胃结合部腺癌的三线或三线以上治疗h,53

其它推荐方案
●雷莫芦单抗，用于腺癌（用于食管胃结合部腺癌是1类证据；用于食管腺癌是2A类证据）54
●伊立替康+顺铂19,55
●恩曲替尼或拉罗替尼（适用于NTRK基因融合阳性的肿瘤）56,57
●多西他赛+伊立替康（2B类证据）58

用于某些情况的方案
氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗（2B类证据）b,f,59

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
f.在含伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。
g.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
h.帕博丽珠单抗被FDA批准用于PD-L1表达水平 CPS≥1（使用经FDA认证的伴随诊断检测方法）的食管胃结合部腺癌患者。NCCN专家组推荐扩大帕博利珠单抗治疗的适用人群，用于PD-L1表达水平 CPS≥1的食管腺癌患者。关于PD-L1检测的更多信息，请参见病理检查原则和生物标志物检测原则（ESOPH-B）。

ESOPH-F,5/13
术前放化疗的方案或给药计划i

术前放化疗
首选方案
●紫杉醇+卡铂
紫杉醇50mg/m2，IV，d1
卡铂AUC2，IV，d1
每周1次×5周1

●氟尿嘧啶b+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期，联合放疗×3周期2,j

●卡培他滨+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
卡培他滨625mg/m2，口服，每日两次，d1-5，共5周60

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+顺铂
顺铂75-100mg/m2，IV，d1、29
氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4、29-32
每35天为一周期4

顺铂15mg/m2，IV，每天1次，d1-5
氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-5
每21天为一周期×2周期5

●卡培他滨+顺铂
顺铂30mg/m2，IV，d1
卡培他滨800mg/m2，口服，每日两次，d1-5
每周1次×5周61

●伊立替康+顺铂
伊立替康65mg/m2，IV，d1、8、22、29
顺铂30mg/m2，IV，d1、8、22、296

●紫杉醇+氟尿嘧啶类
紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1，每周1次
氟尿嘧啶300mg/m2，持续静脉输注，每天1次，d1-5
每周1次×5周7

紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1
卡培他滨625-825mg/m2，口服，每天两次，d1-5
每周1次×5周7

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
j.该方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,6/13
围手术期化疗和术前化疗的方案和给药计划i

围手术期化疗
（仅用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）

首选方案
●氟尿嘧啶类+奥沙利铂b （术前3周期和术后3周期）
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24h，d1和d2
每14天为一周期19

奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24h，d1
每14天为一周期18

卡培他滨1000mg/m2，口服，一天两次，d1-14
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
每21天为一周期20

●氟尿嘧啶+甲酰四氢叶酸+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）b
（术前4周期和术后4周期）
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24h，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
多西他赛50mg/m2，IV，d1
每14天为一周期8

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+顺铂（术前4周期和术后4周期）
氟尿嘧啶2000mg/m2，持续静脉输注48小时，d1、2
顺铂50mg/m2，IV，d1
每14天为一周期

术前化疗
（仅用于胸段食管或食管胃结合部腺癌）
●氟尿嘧啶+顺铂
氟尿嘧啶1000mg/m2，持续静脉输注24小时，d1-4
顺铂80mg/m2，IV，d1
每21天为一周期，术前使用2周期10

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,7/13
根治性放化疗的方案和给药计划i

根治性放化疗（非手术患者）

首选方案
●紫杉醇+卡铂
紫杉醇50mg/m2，IV，d1
卡铂AUC2，IV，d1
每周1次，共5周1

●氟尿嘧啶+奥沙利铂b
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
氟尿嘧啶180mg/m2，IV，每天1次，d1-333

奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，IV，推注，d1
氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期，3周期联合放疗，接下来3周期不联合放疗2

●卡培他滨+奥沙利铂
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1、15、29，共3剂
卡培他滨625mg/m2，口服，每日两次
每周第1-5天，共5周60

●氟尿嘧啶+顺铂
顺铂75-100mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4
每28天为1周期，共2-4周期，2周期联合放疗，接下来2周期不联合放疗11

●卡培他滨+顺铂
顺铂30mg/m2，IV，d1
卡培他滨800mg/m2，口服，每日两次，d1-5
每周1次，共5周61

其它推荐方案
●紫杉烷+顺铂
紫杉醇60mg/m2，IV，d1、8、15、22
顺铂75mg/m2，IV，d1
给予1周期12

多西他赛60mg/m2，IV，d1、22
顺铂60-80mg/m2，IV，d1、22
给予1周期13

多西他赛20-30mg/m2，IV，d1
顺铂20-30mg/m2，IV，d1
每周1次，共5周14

●伊立替康+顺铂
伊立替康65mg/m2，IV，d1、8、22、29
顺铂30mg/m2，IV，d1、8、22、296

●紫杉醇+氟尿嘧啶类
紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1，每周1次
氟尿嘧啶300mg/m2，持续静脉输注，每天1次，d1-5
每周1次，共5周7

紫杉醇45-50mg/m2，IV，d1
卡培他滨625-825mg/m2，口服，每日两次， d1-5
每周1次，共5周7

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,8/13
术后放化疗和术后化疗的方案和给药计划i

术后放化疗
（仅用于食管胃结合部腺癌）
指南专家组认为INTERGROUP 0116试验15,61奠定了术后辅助放化疗的基础。然而，专家组由于担心相关毒性，并不推荐采用在这项临床实验中细胞毒药物的特定剂量或给药计划。专家组推荐由以下改良方案的其中一个替代：

氟尿嘧啶b
放化疗前2周期，放化疗后4周期
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1,2
每14天为一周期

与放疗同步
氟尿嘧啶200-250 mg/m2每天持续静脉滴注24小时 d1-5
每周一次×5周63

卡培他滨
放化疗前1周期，放化疗后2周期
卡培他滨750-1000 mg/m2 PO BID d1-14
每21天为一周期64

与放疗同步
卡培他滨625-825 mg/m2 PO BID d1-5
每周一次，共5周65

术后化疗方案
首选方案
卡培他滨+奥沙利铂
卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14
奥沙利铂130 mg/m2 IV d1
每21天为一周期，共8周期16

氟尿嘧啶+奥沙利铂b
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1,2
每14天为一周期19

奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1
每14天为一周期18

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,9/13
转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的系统治疗方案和给药计划i

转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的系统治疗
一线治疗
曲妥珠单抗a（联合化疗）
第1周期的第1天给予曲妥珠单抗负荷量8mg/kg IV，然后6mg/kg IV，每21天重复给药17
或
第1周期的第1天给予曲妥珠单抗负荷量6mg/kg IV，然后4mg/kg IV，每14天重复给药

首选方案
●氟尿嘧啶类+奥沙利铂b
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期19

奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2600mg/m2，持续静脉输注24小时，d1
每14天为一周期18

卡培他滨1000mg/m2，口服，每天两次， d1-14
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
每21天为一周期20

卡培他滨625mg/m2，口服，每天两次， d1-14
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
每21天为一周期66

●氟尿嘧啶类+顺铂b
顺铂75-100mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶750-1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-4
每28天为一周期21

顺铂50mg/m2，IV，每天1次，d1
亚叶酸钙200mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶2000mg/m2，每天，持续静脉输注24小时，d1
每14天为一周期18,22

顺铂80mg/m2，IV，每天1次，d1
卡培他滨1000mg/m2，口服，每天两次，d1-14
每21天为一周期23

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+伊立替康b
伊立替康180 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1,d2
每14天为一周期
（仅用于腺癌）24

伊立替康80 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙500 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2000 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1
每周一次×6周，接下来停止治疗2周67

●紫杉醇+顺铂或卡铂
紫杉醇135-200mg/m2 IV d1
顺铂75 mg/m2 IV d2
每21天为一周期25

紫杉醇90mg/m2 IV d1
顺铂50 mg/m2 IV d1
每14天为一周期26

紫杉醇200mg/m2 IV d1
卡铂 AUC 5 IV d1
每21天为一周期27

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,10/13
转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的系统治疗方案和给药计划g

其它推荐方案（续）
●多西他赛+顺铂
多西他赛70-85mg/m2，IV，d1
顺铂70-75mg/m2，IV，d1
每21天为一周期28,29

●氟尿嘧啶类b
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期22

氟尿嘧啶800mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-5
每28天为一周期30

卡培他滨1000-1250mg/m2，口服，每天两次，d1-14
每21天为一周期31

●紫杉烷
多西他赛75-100mg/m2，IV，d1
每21天为一周期32,33

紫杉醇135-250mg/m2，IV，d1
每21天为一周期34

紫杉醇80mg/m2，IV，d1，每周1次
每28天为一周期35

●改良的DCF
多西他赛40mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶1000mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
顺铂40mg/m2，IV，d3
每14天为一周期36

多西他赛50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂85mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期37

多西他赛75mg/m2，IV，d1
卡铂AUC 6，IV，d2
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-3
每21天为一周期38

●ECF
表柔比星50mg/m2，IV，d1
顺铂60mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-21
每21天为一周期39

●改良的ECF
表柔比星50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1-21
每21天为一周期40,41

表柔比星50mg/m2，IV，d1
顺铂60mg/m2，IV，d1
卡培他滨625mg/m2，口服，每天两次，d1-21
每21天为一周期40,41

表柔比星50mg/m2，IV，d1
奥沙利铂130mg/m2，IV，d1
卡培他滨625mg/m2，口服，每天两次，d1-21
每21天为一周期40,41

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,11/13
二线和二线以上系统治疗方案和给药计划i

转移性或局部晚期癌症（无局部治疗指征）的系统治疗
二线治疗和后续治疗
首选方案
●雷莫芦单抗+紫杉醇（只适用于腺癌）
雷莫芦单抗8mg/kg，IV，d1、15
紫杉醇80mg/m2，IV，d1、8、15
每28天为一周期42

●紫杉烷
多西他赛75-100mg/m2，IV，d1
每21天为一周期32,33

紫杉醇135-250mg/m2，IV，d1
每21天为一周期34

紫杉醇80mg/m2，IV，d1，每周1次
每28天为一周期35

紫杉醇80mg/m2，IV，d1、8、15
每28天为一周期43

●伊立替康
伊立替康250-350mg/m2，IV，d1
每21天为一周期45

伊立替康150-180mg/m2，IV，d1
每14天为一周期43,44

伊立替康125mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期46

●三氟胸苷+tipiracil（只适用于食管胃结合部腺癌的三线或三线以上治疗）
三氟胸苷+tipiracil 35mg/m2开始，单次最大剂量80mg（基于三氟胸苷成分），口服，每日两次，d1-5和d8-12
每28天为一周期47

●氟尿嘧啶+伊立替康b
伊立替康180mg/m2，IV，d1
亚叶酸钙400mg/m2，IV，d1
氟尿嘧啶400mg/m2，静脉推注，d1
氟尿嘧啶1200mg/m2，持续静脉输注24小时，每天1次，d1、2
每14天为一周期（只适用于腺癌）44

●帕博利珠单抗g
（用于以下情况：PD-L1表达水平 CPS≥10的食管鳞癌的二线治疗、MSI-H/dMMR肿瘤的二线或二线以上治疗、PD-L1表达水平 CPS≥1的食管和食管胃结合部腺癌的三线或三线以上治疗）
帕博利珠单抗，200mg，IV，d1
每21天为一周期50,53

●雷莫芦单抗（只适用于腺癌）
雷莫芦单抗8mg/kg，IV，d1
每14天为一周期54

●伊立替康+顺铂
伊立替康65mg/m2，IV，d1、8
顺铂25-30mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期19,55

●恩曲替尼或拉罗替尼
（用于NTRK基因融合阳性的肿瘤）
恩曲替尼 600mg PO QD56
或
拉罗替尼 100mg PO BID57

●多西他赛+伊立替康
多西他赛35mg/m2，IV，d1、8
伊立替康50mg/m2，IV，d1、8
每21天为一周期58

用于某些情况的方案
氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗b
（仅用于腺癌）
雷莫芦单抗8 mg/kg IV d1
伊立替康 180mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期68

脚注：
b.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
g.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

ESOPH-F,12/13
参考文献1～31

ESOPH-F,13/13
参考文献32～68

放射治疗原则（ESOPH-G）

ESOPH-G,1/5
放疗一般原则；模拟和治疗计划

一般原则
●治疗建议应该由包括肿瘤外科、肿瘤放射科以及肿瘤内科医师、放射科医师、胃肠病专科医师和病理科医生在内的多学科团队联合会诊和/或讨论后制定。
●多学科团队应对CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如有）进行复审读片。这样可以在模拟定位之前就治疗靶区和放射野边界做出明智的决策。
●所有可以获取的治疗前诊断性检查的信息都应用于靶区的确定。
●一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部癌的指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的患者可能根据医疗机构的偏好不同而接受围手术期化疗或术前放化疗，总体上放疗更适用于遵循胃癌指南。这些建议可能根据主要瘤体的位置而做相应的调整。

模拟和治疗计划
●应使用CT模拟定位和适形治疗计划。调强放疗（IMRT）或质子束治疗a适用于有些部位需要减少危及器官（如：心、肺）的受量而三维技术达不到这一要求的临床情况。
●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。
●需要治疗近端胃的病变时，告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。
●如果临床上适合，可使用静脉或/和口服对比剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。
●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。
●远端食管癌和EGJ癌伴随呼吸运动而活动幅度较大。当使用4维CT计划或其它运动管理技术时，可能需要根据观察到的运动修改边界并且如果合理的话也可能缩小边界。4维CT的数据也可用于创建内靶区（ITV），并在此基础上外扩形成临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。
●当设计IMRT计划时需要仔细确定和涵盖靶区。应该考虑到不同的胃充盈状况和呼吸运动等不确定性因素的影响。某些结构，如：肺，应注意接受低到中剂量照射的肺体积，以及接受高剂量照射的体积。应注意保护可能用于未来管道重建的未受肿瘤累及的正常胃组织（如，吻合口位置）。

脚注：
a.关于质子束治疗的研究数据，还处于初期和不断发展中。理想情况下，患者应该在临床试验中接受质子束治疗。

ESOPH-G,2/5
靶区规划

靶区（一般原则）：
●大体肿瘤靶区（GTV）应包括计划扫描及上述“一般原则”部分所列其他治疗前诊断性检查所确定的原发肿瘤及受累区域的淋巴结。
●CTV可能包括有危险的亚临床病灶（可能镜下受累的区域）。CTV定义为原发肿瘤加沿着食管和贲门长轴向上和向下外扩3-4cm以及径向外扩1cm。1淋巴结CTV定义为淋巴结GTV外扩0.5-1.5cm。CTV也应该包括覆盖选择性淋巴结区，如腹腔干；然而，这个决策应根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定。
●PTV应外扩0.5cm至1cm。呼吸运动导致的不确定性也应考虑在内。
●淋巴结区选择性照射是根据食管和EGJ中原发肿瘤的位置而定的。
►颈段食管：考虑照射锁骨上淋巴结和更高水平的颈部淋巴结，特别是淋巴结分期为N1或以上者；
►近端1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结；
►中1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结；
►远1/3食管EGJ：考虑照射食管旁、小弯侧、脾淋巴结和腹腔干淋巴结。

ESOPH-G,3/5
正常组织耐受剂量限度

正常组织耐受剂量限度
●治疗计划必须减少危及器官不必要的照射剂量。
●肺部受量应该特别注意，尤其是在接受术前治疗的患者中。专家已达成共识：指南中的放疗剂量的限制可根据临床情况适当增加。

脚注：
b.虽然还没有最佳标准的共识，应当强烈建议采用肺部剂量体积直方图（DVH）参数作为接受同步放化疗的食管癌患者出现肺部并发症的预测因子。应尽一切努力使肺受照射的体积和剂量保持最小。治疗医师应该意识到，减少DVH的策略并不是肺并发症的唯一风险因素。需要重要考虑的因素可能还包括放疗后的手术计划、治疗前的肺功能以及相关并发症。将DVH参数作为食管癌患者肺部并发症的预测因子是NCCN成员机构和其它机构积极发展的一个领域。

ESOPH-G,4/5
放疗剂量和支持治疗

剂量
●术前放疗：41.4-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）c
●术后放疗：45-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）
●根治性放疗：50-50.4 Gy（1.8-2 Gy/天）2
►更高的剂量对颈段食管癌可能是合适的，特别是不计划进行手术时。d

支持治疗
●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极给予支持治疗而尽量不要中断治疗。
●放疗期间，应该至少每周检查1次患者状况，注意生命体征、体重和血细胞计数。
●应酌情预防性应用止吐药。需要时可以给予抗酸药、质子泵抑制剂和止泻药。
●如果估计摄入热量<1,500 kcal/d，应该考虑给予口服和/或肠内营养支持。如果有指征，也可以放置空肠营养管（J-管）或鼻胃管来保证充足的热卡摄入。术中可以放置J-管用于术后支持治疗。
●在整个放化疗过程中以及早期康复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。

脚注：
c.由于合并症或其它危险因素而存在无法手术危险的患者应接受50-50.4（1.8-2 Gy/天）的放射剂量，因为较低的术前治疗剂量可能不足。
d.已发表的研究报告了放疗剂量范围是60-66 Gy（1.8-2 Gy/天）。然而，没有随机证据支持超过50-50.4Gy（1.8-2Gy/天）剂量范围有任何受益或危害。

ESOPH-G,5/5
放射治疗的参考文献

________________________________________

姑息/最佳支持治疗原则1-7（ESOPH-H）

ESOPH-H,1/3

最佳支持治疗的目标是预防和减轻痛苦，并最大限度地改善患者及其家庭的生活质量，而不论肿瘤处在哪一分期以及是否需要接受其它治疗。对于食管癌患者来说，采取干预措施来缓解主要症状可能可以显著延长生命。当采用多学科的多种手段相结合的治疗模式时，结果更是如此，因此，鼓励采用多学科多种治疗手段相结合的模式来对食管癌患者进行姑息治疗。a

吞咽困难
●评估病灶的范围及吞咽困难的严重程度（首选通过标准的评分量表），并确定吞咽困难的病因
●吞咽困难的分级量表8
►0级：能够吃固体食物而不需特别注意咬一口的大小或咀嚼
►1级：能够吞咽切成直径小于18mm并经彻底咀嚼的固体食物
►2级：能够吞咽半固体食物（婴儿食品那样的粘稠度）
►3级：仅能吞咽液体
►4级：不能吞咽唾液或液体
●食管癌导致的吞咽困难最常见的是因为梗阻，但有时可能主要是因为肿瘤相关的动力障碍。
●非根治性手术候选的存在吞咽困难的患者，应根据症状的严重程度考虑通过姑息性方法来缓解其吞咽困难的症状。可通过多种手段来缓解患者的吞咽困难，通过放置食管支架是最常用的方法。反之，对于有可能接受根治性手术的患者，由于支架相关的副作用可能影响将来根治性手术的实施，因此不推荐在这些患者中放置支架。

脚注：
a.对于存在免疫治疗相关毒性的患者，请参见《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》。

ESOPH-H,2/3

梗阻
●完全性食管梗阻
►内窥镜下腔内修复，一般通过同步逆行（通过胃造瘘管）和顺行内窥镜。
►如果不能进行内窥镜下腔内修复或修复不成功，建立肠内通道以满足补液和营养需求。
◊手术或通过放射引导置入空肠管或胃造瘘管
►体外放疗
►如果管腔可以修复，并能放入施源器，可考虑用近距离照射代替外照射。近距离照射应只能由有食管近距离照射经验的医生实施。
►光动力治疗可有效地治疗食管梗阻，但由于相关的光过敏和治疗费用而较少执行。9
►化疗。
►手术偶尔可用于一些经精心挑选的患者。
●严重的食管梗阻（只能吞咽液体）
►导丝扩张或球囊扩张术（扩张恶性狭窄时应该谨慎，因为这可能增加穿孔风险）
►内镜或透视引导下放置部分或全覆膜可膨胀的金属支架。
◊有数据表明使用较大直径的覆膜可膨胀金属支架，支架移位和堵塞率较低，但是其它并发症（如出血和食管-气管瘘）的风险增加。10
◊如果可能，支架远端应保持在EGJ以上以减少返流症状和降低吸入风险。
►体外放射治疗11和近距离放射治疗二者均可有效治疗恶性吞咽困难。
◊与内镜下治疗相比，体外放射治疗或近距离放射治疗症状缓解较慢，但也可能更持久。1,12
►其它措施如上所述
●中度食管梗阻（能够吞咽半固体食物）
►可以考虑采取上述措施，但应该权衡相关风险。

疼痛
●如果患者正处在肿瘤相关的疼痛当中，则应该进行疼痛评估，并遵循NCCN成人癌症疼痛指南进行治疗。
►对于放置食管支架后出现的无法控制的重度疼痛，一旦确定疼痛无法控制，应该在内镜下移除支架。

ESOPH-H,3/3

出血
●食管癌急性出血可能是继发于肿瘤相关的主动脉-食管瘘的一个终末前事件。内镜评估和干预可能导致急剧失血，因此应谨慎施行。
►如果出血看上去主要是来自肿瘤表面，则内镜下电凝技术如双极电凝术或氩等离子凝固术对于控制出血可能有用；然而，有限的数据表明内窥镜治疗初始可能是有效的，但是出血复发的机率非常高。13
●食管癌慢性失血
►体外放疗

恶心/呕吐
●如果患者正处在恶心和呕吐当中，则应遵循NCCN止吐指南进行治疗。
●恶心和呕吐可能与管腔阻塞有关，因此应该进行内镜或透视检查评估以确定是否有指征进行管腔扩张。

参考文献：
1.Homs MY, Steyerberg EW, Eijkenboom WM, et al. Single-dose brachytherapy versus metal stent placement for the palliation of dysphagia from oesophageal cancer: multicentre randomised trial. Lancet 2004;364:1497-1504.
2.Ilson DH, Saltz L, Enzinger P, et al. Phase II trial of weekly irinotecan plus cisplatin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol 1999;17:3270-3275.
3.Ross WA, Alkassab F, Lynch PM, et al. Evolving role of self-expanding metal stents in the treatment of malignant dysphagia and fistulas. Gastrointest Endosc 2007;65:70-76.
4.Shin JH, Song HY, Kim JH, et al. Comparison of temporary and permanent stent placement with concurrent radiation therapy in patients with esophageal carcinoma. J Vasc Interv Radiol 2005;16:67-74.
5.Vakil N, et al. A prospective, randomized, controlled trial of covered expandable metal stents in the palliation of malignant esophageal obstruction at the gastroesophageal junction. Am J Gastroenterol 2001;96:1791–1799.
6.Verschuur EM, Morris AL, Marcon N, et al. New design esophageal stents for the palliation of dysphagia from esophageal or gastric cardia cancer: a randomized trial.Am J Gastroenterol 2008;103:304-312.
7.Fan Y, Song HY, Kim JH, et al. Evaluation of the incidence of esophageal complications associated with balloon dilation and their management in patients with malignant esophageal strictures. AJR Am J Roentgenol 2012;198:213-218.
8.Blazeby JM, Williams MH, Brookes ST, et al. Quality of life measurement in patients with oesophageal cancer. Gut 1995;37:505-508.
9.Petersen BT, Chuttani R, Croffie J, et al. Photodynamic therapy for gastrointestinal disease. Gastrointest Endosc. 2006 Jun;63:927-932.
10.White RE, Chepkwony R, Mwachiro M, et al. Randomized trial of small-diameter versus large-diameter esophageal stents for palliation of malignant esophageal obstruction. J Clin Gastroenterol 2015;49:660-665.
11.Murray LJ, Din OS, Kumar VS, et al. Palliative radiotherapy in patients with esophageal carcinoma: A retrospective review. Pract Radiat Oncol 2012;2:257-264.
12.Hanna WC, Sudarshan M, Roberge D, et al. What is the optimal management of dysphagia in metastatic esophageal cancer? Curr Oncol 2012;19:e60-66.
13.Sheibani S, Kim JJ, Chen B, et al. Natural history of acute upper GI bleeding due to tumours: short-term success and long-term recurrence with or without endoscopic therapy. Aliment Pharmacol Ther 2013;38:144-150.
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随访检测原则（ESOPH-I）

ESOPH-I,1/4

●关于食管癌和EGJ癌局部治疗成功后的监测策略目前尚存在争议，没有高级别证据可用于指导该队列的随访流程以平衡获益与风险（包括费用）。
●本章节内容旨在基于现有文献1-6的回顾性分析和指南专家组成员的经验对特定分期的监测提供指导意见。希望未来能有前瞻性的研究数据，这样，我们就能基于证据提出监测建议。
●应该注意：虽然大多数（～90%）复发发生在局部治疗结束后的前两年，但是也应认识到有些患者也可能在局部治疗后5年以上复发。此外，在长期存活的患者中还要注意异时性恶性肿瘤（在剩余食管出现的第二癌或在不同器官出现的鳞状细胞癌）。
●以下概述的随访建议用于局部治疗完成后。

p0-I期（Tis、T1a 和T1b）
早期食管癌患者随访的差异，反映了复发与总生存的异质性。7-13得到彻底治疗的Tis和T1a，N0肿瘤患者的预后接近于非癌人群，而T1b患者的预后并没有这么好。因此，随访建议根据肿瘤侵犯深度和所采取的治疗手段的不同而不同。尚未确立针对所有得到彻底治疗的早期食管癌患者随访建议的循证指南。下列建议是基于试验结果和当前的实践经验。

关于特定的随访建议，见表1。

ESOPH-I,2/4

表1.

脚注：
a.T1b患者，内镜下切除术（ER）/消融可考虑用于浅表病变或非手术候选者。
b.Shaheen NJ, Falk GW, Iyer PG, et al. ACG clinical guideline: Diagnosis and Management of Barrett’s Esophagus. Am J Gastroenterol 2016:111;30-50.

ESOPH-I,3/4

II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用两种手段联合治疗（根治性放化疗）
文献表明，两种手段联合治疗后局部/区域复发是常见的。3因此，对于这些患者，EGD是一个有价值的监测工具。大部分的复发（95%）发生在24个月内。因此，建议对这些患者至少监测24个月。3

II期或III期（T2-T4,N0-N+,T4b），采用三种手段联合治疗
文献表明，局部/区域复发罕见；因此，在三种手段联合治疗后推荐根据临床指征进行EGD监测随访。大多数腔内复发是通过其它影像学检查手段发现的。1,2,4复发风险和复发率与手术病理（yp）分期相关。例如，yp III期的患者对比yp 0期的患者（在这些患者中复发不常见）存在明显较高的复发率（并且在随访时发现复发的时间早）。文献还表明，90%的复发发生在术后36个月内；因此，建议至少监测36个月。

关于特定的随访建议，见表2。
表2.

ESOPH-I,4/4
参考文献

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生存原则（ESOPH-J）

ESOPH-J,1/4
监测；疾病或治疗所致长期后遗症的处理

监测：
参见ESOPH-9、ESOPH-17、和监测原则（ESOPH-I）
●监测随访应与良好的常规医疗护理（包括常规的健康维护、预防性治疗和癌症筛查）相结合。
●一般来说，针对食管/食管胃结合部癌的常规监测时间不推荐超过治疗结束后5年。
●由于有潜在的患第二原发癌症（在残留食管发生的第二原发癌和在其他器官发生的第二原发鳞状细胞癌）的风险，每年一次的病史采集和体格检查是合理的推荐。

疾病或治疗所致长期后遗症的处理
●食管癌生存者的一般问题，请参见NCCN癌症生存者指南
●食管/食管胃结合部癌症相关的特定问题：1-6
►胃肠道问题：7-10
◊营养不良/吸收障碍11-13
—在食管癌术后，规律监测体重并确保体重稳定，需要意识到在前6个月预期出现进行性的体重减轻
—监测营养不良的情况，尤其是在手术后的最初六个月内14,15
▪考虑监测维生素B、叶酸、维生素D和钙的水平
—考虑转介至饮食或营养服务机构进行个体化辅导
—评估和处理医疗和/或心理社会因素诱因
◊胃排空延迟：16
—鼓励少吃多餐（5小餐/天）
—尽量减少食物中的高脂肪和纤维含量
—难治性症状考虑转诊胃肠专科a
◊倾倒综合征：
—鼓励全天少吃多餐（5小餐/天）
—食用富含蛋白质和纤维、低碳水化合物或浓缩糖的饮食。
—避免在用餐时喝水
◊反流症状：
—避免进食后平躺
—在床上使用泡沫楔（三角形）枕头，避免夜间完全俯卧。
—考虑使用质子泵抑制剂，虽然通常是胆汁反流加剧了反流症状。
◊吞咽困难：
—评估吻合口狭窄

脚注：
a.如果初始手术时没有进行排空处理，则考虑注射幽门肉毒杆菌毒素。

ESOPH-J,2/4
疾病或治疗所致长期后遗症的处理（续）

►其它问题：
◊监测正在服用降压药物的高血压患者，因为在许多食管切除术后前6个月体重减轻的患者中，高血压会有改善。
◊监测血糖不耐受患者，因为在许多食管切除术后前6个月体重减轻的患者中，高血糖会有改善。
◊放射引起的心脏毒性17-20
—鼓励与初级保健医师（PCP）协作，一起处理/调整年龄相关的心脏危险因素（如高血压、糖尿病、高血脂、肥胖）
—鼓励采取以下列出的健康行为方式
—根据临床指征，考虑转诊给心内科医生处理
◊化疗引起的神经病变：
—考虑度洛西汀治疗疼痛性的神经病变（对麻木或刺痛无效）
—见NCCN癌症幸存者指南（SPAIN -3）和NCNN成人癌症疼痛指南（PANE-3，PARE-5；PANG-H）
◊疲劳：
—鼓励体力活动、根据耐受情况选择节能的锻炼方式
—评估和处理医疗和/或心理社会因素诱因
—见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCNN癌症相关性疲劳指南

ESOPH-J,3/4
健康行为辅导；癌症筛查建议；幸存者照护规划与协作

健康行为辅导
●参见NCCN生存指南（HL-1）
●终身保持一个健康的体重。
●采取积极的生活方式，避免不运动。目标：每周至少4天，每天30分钟中等强度的活动。根据治疗后遗症情况（如神经病变）调整体力活动建议。
●健康饮食，以植物来源的食物为主，根据治疗后遗症（如倾倒综合症、返流、胃排空延迟）等进行必要的调整。
●限制饮酒。
●鼓励戒烟。参见NCNN戒烟指南。
●应在PCP的照料下或与PCP相结合的情况下给予额外的预防医学服务和免疫接种。

癌症筛查建议： (一般风险人群)
●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查指南
●结直肠癌：见NCCN结直肠癌筛查指南
●前列腺癌：见NCCN前列腺早期检测指南
●肺癌：参见NCCN肺癌筛查指南

生存照护计划和治疗的协调
●见《NCCN癌症生存者指南》（SURV-1至SURV-B）
●见《NCCN癌症相关感染的预防与治疗指南》
●鼓励在终生与初级保健医生保持治疗关系。肿瘤科医生和初级保健医生应定义自己在生存照护中的角色并将信息传达给患者。
●持续性生存医疗保健计划b
►所接受治疗（包括所有手术、放疗和系统性治疗）的信息
►关于后续治疗、监测和筛查的信息
►治疗后需求的信息，包括一些可能发生的急性、迟发和长期性治疗相关副作用和健康风险的信息（参见NCCN特定疾病指南）
►告知在长期治疗中肿瘤科医生、初级保健医生（PCP）和亚专科治疗医生的职责以及酌情需要转诊的时机
►健康行为建议（见HL-1）
►定期评估持续性的需求并确定适当的资源

脚注：
b.出自癌症委员会.癌症治疗的最佳资源（2020年标准）：
https://www.facs.org/-/media/fil ... 2020_standards.ashx
和《NCCN癌症生存者指南》。

ESOPH-J,4/4
参考文献