关于器官移植受者使用免疫检验点抑制剂的一些想法

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免疫检验点抑制剂无疑是目前每个癌病人心存最大的盼望，尤其是靶
向药治疗疗效非常短暂的肝癌病人。肝癌病人中曾接受过肝脏移植手术
的为数不少，他们因为每天需要服用免疫抑制剂，与“免疫”沾上了关
系，于是担心会被拒于免疫检验点抑制剂治疗的门外。

我认为器官移植受者不宜使用免疫检验点抑制剂的观点可能源于对器
官移植的不了解，正如我的肿瘤医生因为我是肝移植受者而不敢给我化
疗一样，他们可能以为移植肝不堪一击（其实是全身最好最强的器官）
，或以为免疫系统会轻易紊乱。

我认为肝移植受者大部分可以使用免疫检验点抑制剂的理由如下：

1、免疫检验点抑制剂既不是免疫抑制剂，也不是免疫激动剂，用不用
这种药，免疫(包括体液免疫和细胞免疫)状态都不会有变化，有攻击癌细
胞功能和攻击自身器官组织功能的T细胞，并不会因为使用免疫检验点抑
制剂而增多或减少。所以，使用免疫检验点抑制剂的肝移植受者不会因
此而发生器官排斥(T细胞攻击肝脏)反应，也不会因此而发生免疫抑制过
度。

2、肝移植受者术后3年者，一般免疫状态稳定，免疫抑制剂的需要量
很少，免疫和肝脏已经和平共处，有部分人还产生了“免疫耐受”（不
会再发生排斥），可以使用非常微少的免疫抑制剂也能维持正常的免疫
状态和肝脏状态。除了移植术后少于3年或即使超过3年但仍需要大剂量
免疫抑制剂才能维持正常状态的不宜使用免疫检验点抑制剂外，其他的
肝移植受者都不存在因免疫检验点抑制剂引起的风险。

3、免疫检验点被免疫检验点抑制剂抑制后，PD1或受体PD-L1数量大
幅度减少，两者结合的数量也大幅度减少，甚至完全消除，这样，免疫
检验点由打开状态变成关闭状态，原来因打开而造成PD1与PD-L1结合的
环境不再存在，PD1与PD-L1分离的结果便回复到得癌前的状态，PD1与
PD-L1结合而产生的保护癌细胞的屏障便被消除，T细胞就能重新识别癌
细胞并攻击，从而达到较长时间的抗癌效果。这样的演变和效果，同样
会发生在肝移植术后的肝癌病人身上，也就是说，肝癌行肝移植术后复
发的病人同样会因免疫检验点抑制剂受益。当然，受益的程度与PD1的表
达高低有关(使用抗PD1的药物时)，或与PD-L1的表达高低有关(使用抗
PD-L1的药物时)，而与是否曾经肝移植无关。

4、即使免疫检验点抑制剂有可能抑制PD1过了头，引起T细胞的攻击
过了头，既攻击癌细胞也攻击肝脏甚至不攻击癌细胞只攻击肝脏，这样
的可能性不大的风险即使会发生，也不可怕，因为T细胞从不攻击肝脏到
攻击肝脏到损害肝脏，是需要时间的，肝脏发生免疫排斥的时间从谷丙
缓慢升高到加速升高到胆红素升高，至少需要两周甚至更长时间，因此
，从使用免疫检验点抑制剂第三天起检查谷丙，之后每隔一周检查谷丙
一次，便可及时发现排斥事件的发生，当使用免疫检验点抑制剂一个月
肝功仍未见排斥迹象的话，则可停止频繁检查；假如发生排斥，只需立
即停用免疫检验点抑制剂，并且根据排斥的强弱程度相应适当增加免疫
抑制剂，就可以平息排斥，肝脏复元。也因为这可能的风险存在，肝移
植受者宜使用抗PD-L1的药物可能好一些。

　仅供器官移植术后的癌病患者参考。

绿化保护 · 发表于 2015-1-1 18:19:38

现在国内有没有卖便宜的非正版免疫监测点抑制剂？好像这是最新上市的新药。最新圣安东尼奥乳腺癌大会公布的结果，对于乳腺癌来说应答率18%，好像只有三十几个人的实验组。退组的患者据说毒副作用很大，乳腺癌大会的建议是对于乳腺癌，疗效需要进一步观察。

小P · 发表于 2015-1-1 20:49:47

谢谢憨叔为移植病人应用免疫新药指明了方向!我理解PD1(PDL1)有别于以往的那些免疫治疗,不是简单地提升免疫力的问题,而是阻隔PD1和PDL1结合,而PD1不仅肿瘤病人有表达,器官移植病人也多有表达,因此,用PD1抑制剂,阻断PD1和PDL1结合,对抗肿瘤,保护移植器官存活都有意义!当然,这些观点都是见于几年前的资料,近年来少见这方面的研究报告.

憨豆精神 · 发表于 2015-1-2 16:54:54

用是不成问题的，剩下的问题是国内的医院是否能检测PD1或PD－L1，还有就是用药成本，15万美元！还有就是有效率，如果PD1或PD－L1高表达，还值得一搏，如果表达不高，这经济风险就大了，当然如果经济不成问题的另外。

老马 · 发表于 2015-1-2 21:08:11

憨豆叔，让小P发邮件问一下这篇论文的作者，也许有帮助。
Lipson EJ, Bodell MA, Kraus ES, Sharfman WH. Successful administration of ipilimumab to two kidney transplantation patients with metastatic melanoma. J Clin Oncol. 2014;32:e69-71.

JCO-2014-Lipson-JCO.2013.49.2314.pdf (251.74 KB, 下载次数: 104)