肝移植后多发转移，往生，转赠药

楼顶信息停留在2012.10.后续在跟帖中更新。
----------------------------------------------
基本病情：
我哥30岁。肝癌晚期，多发。肝细胞癌(HCC)可能性大，不完全排除肝内胆管细胞癌(ICC)。

诊断过程：
上海中山医院6月12日首次发现，MRI诊断："肝脏多发MT，考虑胆管细胞源性"。后影像学系主任再读片，修正为“肝左叶HCC伴肝内广泛转移，门脉左枝受累”。后另一影像专家怀疑是HCC/ICC混合型，并认同肿瘤科医生观点：没有病理检查，没法准确判断HCC、ICC或混合型。
左内叶、尾叶病灶分别为4.9*5.8cm，2.6*3.5cm，“肝内另见多发散在结节状长T1稍长T2信号，增强扫描呈环形强化”。
MRI、TACE时造影均提示血供不丰富。
综上，我们倾向于认为是：乏血供的HCC。

治疗过程：
问了上海中山、东方肝胆，均不建议手术。于是
1) 6.18在中山医院做了介入TACE。(5-Fu 1.0、奥铂200mg灌注化疗，再予THP30mg +超液化碘油10ml制成混悬液栓塞)
2) 7.1-7.12在解放军455医院做伽玛刀。
3) 8.18开始，乙肝抗病毒治疗(恩替卡韦)
4) 9.17开始，多吉美
5) 10.2开始，特罗凯

治疗效果评价：
1) 7.18介入后一月复查，碘油少量沉积。介入效果不佳。
2) 9.12伽玛刀后二月复查。MRI提示肿瘤大小为87*80*67mm。若与发现肿瘤(7.5*5.6*6cm)时比较，增大85%。说明介入、伽玛刀均无效。

肝移植可行性评估：
9.29上海仁济：有移植指征，不属禁忌症，但考虑门脉左枝癌栓，预后差、易复发。目前未影像学检查肝外转移，因此能否移植仍需先排除肝外转移。

血液检查结果：
1. 历次检查肝功能均基本正常（除介入期间有所波动）。最近一次检查(9.28，服多吉美10日)稍恶化，ALP＝152、GGT＝88、LDH＝265，均超出正常值；AST、ALT、直胆、总胆均相比半月前升高。
2. 铁蛋白阳性，其余多个肿瘤标志物均为阴性（AFP、CA199、CA242、CA125、CEA等）。铁蛋白9.19为843(参考值30-400)，多吉美10日后升至985。
3. 血常规均比较正常。
4. HBVDNA一直处于低量，8.14查出6.63*10^4后开始抗病毒治疗，9.12已降至<10^3


--------------附历次血检结果--------------
                                                                                                                                                               



--------------附历次影像学报告--------------
彩超，多吉美10日(上海中山, 9月28日)：
超声表现：肝肋下斜切130mm/(-)，剑下纵切49mm/2指，肝区回声增强增粗，左内右前叶见稍低回声团块49*48mm，边界不清，CDFI见短线状彩色血流，RI0.5，门脉主干内径11mm，右支内径8mm，流速0.22m/s，左支内见实质回声，主干及右支血流通畅，为向肝血流，流速曲线正常，脾门处脾静脉内径6mm，血流通畅。肝静脉血流通畅。脾肋间切31mm/(-)。腹水(-)。
超声印象：肝内实质占位-考虑MT介入后改变；门脉左支栓子；肝硬化
--------------
MRI，伽玛刀后二月复查(上海中山, 9月12日)：
MRI检查方法：上腹部平扫+增强+DWI+MRCP
放射学表现：肝脏比例失调，肝右前叶、左内叶及尾叶团块异常信号灶，大小约87*80*67mm，边界不清，T1WI略低信号，T2WI/DWI略高信号，动态增强呈延迟不均匀性强化，肝右叶见多发直径约5-8mm结节，T1WI略低信号，T2WI略高信号，增强扫描轻度环形强化。门静脉左支未见显示。肝脾脏未见肿大，信号均匀；胆管未见扩张；胰腺及所见双侧肾脏无殊；后腹膜未见肿大淋巴结；腹腔少量积液。
放射学诊断：肝右前叶、左内叶及尾叶MT并肝内多发子灶，门脉左支栓子。少量腹腔积液。肝硬化。
--------------
彩超，介入术后二月、伽玛刀后一月复查(上海中山, 8月16日)：
超声表现：肝肋下斜切134mm/(-)，剑下纵切64mm/2指，肝区回声增强增粗，左叶及部分右前叶隐约见片状稍低回声区，大小约65*55mm，边界不清，CDFI周边见条状彩色血流，RI0.61，右叶膈顶隐约见12*10mm稍低回声团块，边界不清，CDFI示血流显示不清，门脉主干内径13mm，右支内径7mm，流速0.22m/s，主干及左右支血流通畅，为向肝血流，流速曲线正常，脾门处脾静脉内径4mm，血流通畅。肝静脉血流通畅。脾肋间切27mm/(-).
超声印象：肝内实质占位-考虑MT可能性大，介入及放疗后改变，建议超声造影
--------------
CT，介入术后一月复查(上海中山, 7月18日)：
检查方法：腹部平扫
放射学表现：肝脏左叶缩小，肝内见多发团块状及结节状稍低密度影，部分边缘见高密度碘油沉积，胆囊无殊，脾脏稍增大，胰腺及双侧肾脏无明异常；腹膜后未见肿大淋巴结；腹腔内无积液。
放射学诊断：肝脏多发MT介入术后改变，必要时建议增强扫描。
--------------
TACE中造影(上海中山, 6月18日)：
造影见肝内多发不规则片状肿瘤染色灶，染色浅淡，边界欠清，血供不丰富
--------------
MRI检查(上海中山医院，6月12日)：
MRI检查方法：上腹部平扫+增强+DWI+MRCP
放射学表现：肝脏左叶缩小，以左外叶为著，左内叶、尾叶分别见团块状异常信号灶，T1WI为低信号，T2WI为略高信号，边界较清楚，大小约4.9*5.8cm、2.6*3.5cm，动态增强动脉期见病灶轻度不均匀强化，门脉期及延迟期持续不均匀强化，肝内另见多发散在结节状长T1稍长T2信号，增强扫描呈环形强化，门脉左支纤细，余肝内血管显示可，未见充盈缺损，肝内见小淋巴结，明显强化；胆囊无殊，脾脏增大，信号尚均匀；胰腺及右侧肾脏无异常，左肾微小囊肿；后腹膜未见肿大淋巴结；腹腔内无积液。
放射学诊断：肝脏多发MT，考虑胆管细胞源性
(注：后由放射科的系主任再行诊断，修正为“肝左叶HCC伴肝内广泛转移，门脉左枝受累”。)
--------------
CT检查(上海十院，5月31日)：
CT检查方法：上腹部CT平扫+增强检查
放射学表现：两肺底未见明显异常；肝脏左叶S2、3段缺如；肝S4段见大片不均匀低密度影，范围约7.5*5.6*6cm，CT值约27-32Hu，增强后未见明显强化，病灶边缘模糊；肝脏另可见多发小圆形低密度灶、呈弥漫性分布，增强扫描后未见明显强化；脾大小、形态未见明显异常，密度均匀，未见异常强化征象。肝内外胆管无明显扩张；胆囊影清晰，大小、形态未见明显异常，内为液性密度影，胆囊窝清晰；双肾、胰腺大小、形态正常，胰管无扩张，胰周未见渗出；未见明显腹水征象。
放射学诊断：
1. 肝脏左叶S2、3段缺如；S4段大片低密度灶，性质待定，请进一步检查
2. 肝脏多发小囊肿可能。

原帖见胆管分区http://www.yuaigongwu2012.com/thread-6963-1-1.html
现重新整理后，转至肝部分区。

多向各位前辈学习治疗经验，尤其是使用靶向药的经验。

多吉美在吃中。为了防止以后耐药后断药，想先备上其它靶向药。
一般情况下，多吉美耐药后首先哪款靶向药呢？

索坦、阿西、依维？

你是確認為肝癌還是膽管癌，如果是膽管癌，考慮2992，肝癌的話，準備索坦，阿西，依維，184

flame13 发表于 2012-9-18 23:18

                               
登录/注册后可看大图

你是確認為肝癌還是膽管癌，如果是膽管癌，考慮2992，肝癌的話，準備索坦，阿西，依維，184

謝謝您的及時指導。
HCC、ICC我們不敢100%確認，雖然影像學的一位元大牛教授說他100%肯定是HCC。但是腫瘤醫生都說這個只能靠病理才能確定。我們沒有做病理。
現在都還先按HCC來治吧。

请教各位前辈。我哥前几天开始夜里出汗（感觉是肿瘤进展了，之前6月份发现病之前夜里有汗的，后来介入治疗后没有汗了），昨天开始到现在肝区隐痛，痛的感觉在加重。而正好是昨天开始服用多吉美。
请问肝区痛是多吉美的副作用吗？还是肿瘤进展的症状？

目前，没有腹泻等其它常见副作用。

今天去找了另一个影像学专家，他觉得可能是HCC/ICC混合型的，但要准确判断，只能做病理，而且病理也要测好多个点，否则会漏检。
(我们考虑做病理就算了吧，还是先自己试药。)

而且表示三个月中，在有介入、伽玛刀的积极治疗的情况下，还是进展迅速。此肿瘤恶化程度高。

好消息是终于找到了敏感的肿瘤标志物——铁蛋白。正常值是30-400，我哥的是843.
虽然铁蛋白的特异性不高，在乙肝患者中也可能增高。但是考虑到目前乙肝病毒量已经由恩替卡韦得到了控制，843的铁蛋白应该是癌的反映。

我们先吃两周的多吉美，下次测下肝功能和铁蛋白。然后要考虑是否多吉美和特罗凯联合（应对HCC/ICC混合型的可能性）。

我哥昨天的肝区隐痛的症状，今天消失了。但是夜里出汗的症状自9.12起已有一周（在6月发现癌之前亦有夜汗症状，后来做介入后消失。但是目前回归的症状更加严重）。希望肿瘤你消停消停，起码见到多吉美不要这么嚣张。
服多吉美2日，尚未出现腹泻等副作用表现。

经验：肿标要多测几个。之前测过6个，都不敏感，这次干脆把剩下几个一并测了，终于找到了敏感指标。

请教憨叔、bluest、flame、雪绒花等前辈：我草草翻了下帖子，好像没看到多吉美和特罗凯联合的先例。不知道我们准备这样做是否合适？联用的剂量如何？还需注意哪些？
非常感谢！

查到的对于HCC或者ICC，多吉美+特罗凯的临床试验都是失败的。要重新思考要不要使用联用方法了。

对于HCC，是三期的试验，nct00901901，总生存期并未比单用多吉美提高。毒性如预期。
剂量，每天多吉美400mg*2，特罗凯150mg.
http://www.ukmi.nhs.uk/applicati ... .asp?newDrugID=5211
July 12: Results from the phase 3 SEARCH study: addition of erlotinib to sorafenib did not improve overall survival for patients with unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) vs. sorafenib alone. The safety and tolerability of the treatment combination were generally as expected based upon experience and use of the two products alone and there were no new or unexpected toxicities or changes to the respective product safety profiles observed. [5]
24/07/2012 08:20:52

对于ICC，二期实验未达到预期终点，失败。22/32 在4个月内进展或死亡。
剂量，每天多吉美400mg*2，特罗凯100mg.
http://www.yuaigongwu.com/forum. ... amp;extra=#pid86523

服用多吉美6天。
除了周五轻微腹泄了一次，其它副作用未出现。
第一天服多吉美出现的肝区隐痛后来也没有再出现。

但是服多吉美之前一周就存在的夜汗现象到现在还是照旧。

可能的解释：肝区隐痛代表的是肿瘤进展，夜汗代表的也是肿瘤进展。肝区隐痛症状出现时间一天即得到了控制。希望是多吉美有效。

国庆前去验血。

这么年轻，不考虑移植吗？问问医生吧

多吉美聯合特羅凱，我家用過