NCCN胃癌临床实践指南2020.1版

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检查、临床分期和进一步评估（GAST-1）

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（GAST-A）。
b.可能不适用于T1期患者。
c.ER（胃镜下粘膜层切除）也可以是早期肿瘤/病变的治疗方法。
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
e.肿瘤的EB病毒状态正在成为胃癌个体化治疗策略的潜在生物标志物，但目前尚未推荐用于指导临床治疗。
f.见手术原则（GAST-C）。
g.见NCCN戒烟指南。
h.见胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）。亦可参见《NCCN结直肠癌筛查指南》和《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
i.肿瘤分期见分期（ST-1）。
j.全身状况可以耐受大手术。
k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
l.当考虑行放化疗或者手术时，行腹腔镜和细胞学检查以评估腹膜播散情况。如计划行姑息性切除，则无需行腹腔镜和细胞学检查。临床分期为T1b或T1b以上的患者有指征行腹腔镜和细胞学检查。
m.见多学科团队治疗原则（GAST-E）。

多学科会诊确定最终分期和初始治疗方案（GAST-2）

脚注：
a.见内镜分期和治疗原则（GAST-A）。
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
f.见手术原则（GAST-C）。
i.肿瘤分期见分期（ST-1）。
j.全身状况可以耐受大手术。
k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。
o.见系统治疗原则（GAST-F）。
p.见放射治疗原则（GAST-G）。

疗效评估和进一步处理（GAST-3）

脚注：
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
f.见手术原则（GAST-C）。
n.将手术作为初始治疗适用于≥T1b的肿瘤或活动性出血的患者，或当术后治疗作为首选时。
o.见系统治疗原则（GAST-F）。
p.见放射治疗原则（GAST-G）。

未接受术前治疗患者的手术/临床病理结果与术后处理（GAST-4）

脚注：
f.见手术原则（GAST-C）。
i.肿瘤分期见分期（ST-1）。
o.见系统治疗原则（GAST-F）。
p.见放射治疗原则（GAST-G）。
q.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下见肿瘤残留，R2=肉眼见肿瘤残留或M1。
r.Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al. Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 2012;30:2327-2333.见全身治疗原则（GAST-F）。
s.高危特征包括低分化或高级别的肿瘤、淋巴血管浸润、神经浸润、或年龄<50岁或未行D2淋巴结清扫的患者。

接受过术前治疗患者的手术/临床病理结果与术后处理（GAST-5）

脚注：
i.肿瘤分期见分期（ST-1）。
o.见系统治疗原则（GAST-F）。
p.见放射治疗原则（GAST-G）。
q.R0=切缘无肿瘤，R1=镜下见肿瘤残留，R2=肉眼见肿瘤残留或M1。
t.前缀yp用于指示分期是在接受术前治疗以后。

治疗后评估/进一步处理（GAST-6）

脚注：
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
f.见手术原则（GAST-C）。
k.全身状况无法耐受大手术的患者或全身状况适合但是拒绝手术的患者。
u.用于肾功能不全或对CT对比剂过敏的情况。

随访/监测（GAST-7）

脚注：
v.对于接受以治愈为目标的全胃切除术的患者，监测应遵循这些建议（除内镜检查外）。对于接受全胃切除术的患者，除非有症状，否则在常规监测中不需要行内镜检查。
w.见监测原则（GAST-H）。
x.在5年以后，可考虑根据风险因素和合并症行进一步的随访。
y.见生存原则（GAST-I）。

可切除且可耐受手术的局部复发的处理（GAST-8）

脚注：
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
f.见手术原则（GAST-C）。
z.对于孤立的局部复发患者，重新审视是否适合手术。对于全身状况良好的局部复发患者，手术应该被考虑作为一种治疗选择。

无法切除的局部晚期、局部复发或远处转移的姑息处理（GAST-9）

脚注：
d.见病理检查和生物标志物检测原则（GAST-B）。
o.见系统治疗原则（GAST-F）。
p.见放射治疗原则（GAST-G）。
aa.见姑息治疗/最佳支持治疗原则（GAST-J）。

内镜分期和治疗的原则（GAST-A）

GAST-A,1/3
诊断；分期

内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及缓和症状的一个重要工具。尽管一些内镜操作可以在不需要麻醉的情况下施行，但大多数操作需由内镜医师或协助的护士进行清醒镇静，或由内镜医师及护士、一位麻醉护士或一位麻醉医师进行更深层的麻醉（监护性麻醉）。一些存在误吸风险的患者在内镜操作过程中需接受全身麻醉。

诊断
●施行诊断性和筛查性内镜检查的目的在于明确肿瘤是否存在以及肿瘤的部位，并对任何可疑病灶进行活检。因此，一个完善的内镜检查应包括这两项组成部分。应仔细记录肿瘤在胃的位置（贲门、胃底、胃体、胃窦及幽门）以及近端肿瘤与食管胃结合部（EGJ）的关系，以协助制定治疗计划及随访检查。
●应使用标准的内镜活检钳进行多处（6～8处）活检，以提供组织学读片所需的足够大小的标本，尤其是存在溃疡病灶的情况下。1,2较大的活检钳可能增加活检的样本量。
●内镜下粘膜切除（EMR）或内镜下粘膜下层剥除术（ESD）可用于小病灶的评估。≤2cm的局灶性结节可行EMR或ESD安全切除，以提供较大的样本，便于病理科医生更好地评估，提供更多关于分化程度、是否存在淋巴管侵犯以及肿瘤浸润的深度的信息，从而提供准确的T分期。3这种切除活检有潜在的治疗作用。4
●刷片或灌洗液的细胞学检查很少足够用于初始诊断，但在活检不能诊断癌症时有助于确定癌症是否存在。

分期
●在治疗前进行超声内镜（EUS）检查对于胃癌的初始临床分期十分重要。5仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分类）、是否存在由于癌症转移所致的异常或增大的淋巴结（N评估）的证据，有时还可发现远处播散征象，如：周围脏器的病灶（M分类）或存在腹水。6这对于那些正考虑行内镜下切除（EMR或ESD）的患者尤为重要。7
●指示肿瘤部位的胃壁层低回声区（暗区）扩大，伴与肿瘤穿透深度相对应的正常胃壁分层模式逐渐丧失，与更高的T分期相关。1～3层暗区扩大提示浸润浅表层、粘膜深层加粘膜下层，为T1期病变；1～4层暗区扩大提示浸润固有肌层，为T2期病变；肿瘤突破固有肌层导致外界不规则提示浆膜下层侵犯，为T3期病变。浆膜亮线缺失目前归为T4a期；肿块侵犯周围器官，如肝脏、胰腺、脾脏，归为T4b期。
●胃周淋巴结容易通过EUS观察到，发现胃周有增大、低回声（暗区）、内部均匀、包膜完整的圆形结构，提示存在恶性或炎性淋巴结。将各项特征相结合可显著提高诊断的准确性，但也可通过细针穿刺活检（FNA）进行细胞学评估来确诊。8因此，如果穿刺活检不穿过原发肿瘤或大血管，并且活检结果将影响治疗的决策，应对可疑淋巴结进行细针穿刺活检（FNA）。此外，应尝试鉴别是否存在腹水并考虑行FNA来排除腹膜转移。

GAST-A,2/3
治疗；术后监测

治疗
●对于早期，当病灶直径≤2cm，组织病理学检查显示分化好或分化中等、没有穿透超出粘膜下层、无淋巴血管浸润（LVI）的证据并且侧切缘和深切缘清晰时，EMR或ESD可被认为是足够的治疗。在小的早期胃癌的治疗上，通过ESD整块切除胃小病灶比EMR更有效，但是需要更好的技术和设备来施行，而且存在显著的包括穿孔在内的并发症风险。9
●日本胃癌指南推荐EMR或ESD应考虑用于直径≤2cm且不伴溃疡形成的早期胃癌。3
●低分化、存在LVI、浸润至黏膜下层深部、侧切缘或深切缘阳性、或淋巴结转移的胃癌行EMR或ESD，治疗应被认为是不够的，应考虑行胃切除加淋巴结清扫进一步治疗。10
●在化疗后或放疗后施行的EUS检查，确定治疗后疾病分期的准确力降低。11类似地，在化疗后或放疗后施行的活检也可能无法准确诊断是否存在残留病灶，但仍可提供有价值的信息。12
●内镜下肿瘤消融可用于短期控制出血。内镜下置入金属扩张支架可有效地长期缓解食管胃结合部或胃流出道的肿瘤梗阻，尽管对于那些有更长期存活期的患者，手术行胃空肠吻合可能更为有效。（见姑息治疗/最佳支持治疗原则[GAST-J]）。13,14
●厌食、吞咽困难或营养不良可能可以通过内镜或放射影像学引导辅助下放置胃造口管进行管饲（适用于经严格筛选的远端胃未受肿瘤侵犯的患者）或放置空肠造口管进行管饲来得到长期缓解。15

治疗后监测
●胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关注粘膜表面变化的细节，并对所见任何异常部位进行多点（4～6）活检。狭窄部位应进行活检以除外肿瘤所致。超声内镜与内镜下检查手段联合进行，对于发现疾病复发具有高敏感性。16对于疑似转移的淋巴结或胃壁增厚的区域，应施行超声内镜引导下行细针穿刺活检。

GAST-A,3/3
参考文献

病理学检查和生物标志物检测原则（GAST-B）

GAST-B,1/6
病理检查报告内容

病理检查

表1

脚注：
a.病理结果的报告推荐采用标准化的最小数据集，例如美国病理学家协会癌症协议（可在http://www.cap.org上获取）。
b.胃腺癌的亚型分类（区分肠型或弥漫型）可能对治疗有一定的指导意义，因为肠型腺癌HER2-neu过表达的可能性更大。1
c.肿瘤中心点位于胃的近端2cm以内并穿过EGJ，按食管癌的分期进行分类；而中心距离近端胃大于2cm的肿瘤，按胃癌的分期进行分类。2

GAST-B,2/6
疗效评估；送检淋巴结数目要求

疗效评估
应该报告原发肿瘤和转移淋巴结对先前化疗和/或放疗效果的评估。尽管胃癌的疗效评分系统尚未达成一致，但总体上，三分类系统在病理医师中的重复性好。据报道以下用于直肠癌的分级系统获得了观察者之间的一致认可，但也可以采用其它系统。放化疗后可能出现大的无细胞粘液湖，不能将其认为是肿瘤残留。3

表2

检出淋巴结的数目
●尽管对于胃癌准确分期所需淋巴结的最小数目尚无一致意见，但是为避免分期偏移，目前推荐至少需检出15枚淋巴结。4,5

经许可转载和改编自Shi C, Berlin J, Branton PA, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with carcinoma of the stomach. In: Cancer Protocol Templates. Northfield, IL: College of American Pathologists; 2017.
（可在http://www.cap.org上获取）

GAST-B,3/6
胃癌HER2过表达或扩增的评估；

胃癌HER2过表达或扩增的评估
对无法手术的局部晚期、复发或转移性胃腺癌患者，如考虑接受曲妥珠单抗e治疗，则推荐采用免疫组化（IHC）和荧光原位杂交法（FISH）或其它原位杂交方法进行肿瘤HER2-过表达的评估。6二代测序（NGS）提供了同时评估许多突变和其它分子学事件（如扩增、缺失、肿瘤突变负荷和微卫星不稳定性状态）的机会。当之前用于诊断的组织现存（剩余）用于检测有限并且患者无法进行其它手术时，可以考虑使用NGS代替序贯检测单个生物标记物。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能采用金标准检测方法（IHC/ISH）。

表3：胃癌HER2表达的免疫组化评分标准f,g

脚注：
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
f.NCCN指南专家组推荐首选采用免疫组化法检测HER2，对于IHC检测结果为2+的病例推荐接着采用原位杂交方法检测。IHC检测结果HER2阳性（3+）或阴性（0或+）的患者不需要再行进一步的ISH检测。HER2：CEP17比值≥2或平均HER2拷贝数≥6.0信号因子/细胞的病例被视为ISH/FISH检测结果阳性。
g.经美国临床肿瘤学会许可转载和改编自Bartley AN, Washington MK, Colasacco C, et al. HER2 testing and clinical decision making in gastroesophageal adenocarcinoma: guideline from the College of American Pathologists, American Society of Clinical Pathology, and American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol.2017;35:446-464。

GAST-B,4/6
MSI或MMR检测和PD-L1检测

微卫星不稳定（MSI）或错配修复（MMR）检测h
●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，应考虑通过PCR法检测MSI或通过IHC法检测MMR。7检测标本为福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织，结果按CAP DNA错配修复生物标志物报告指南以“MSI-H或错配修复缺陷”进行解释。8MMR或MSI检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。患有MSI-H或dMMR肿瘤的患者应转介给遗传学顾问行进一步评估。
►MMR解读
◊ 无MMR蛋白核表达缺失：没有证据表明错配修复缺陷（MSI-H可能性低）
◊ 存在一个或多个MMR蛋白核表达缺失：错配修复缺陷
►MSI解读
◊ MSI-稳定 (MSS)
◊ MSI-低水平 (MSI-L)
—1%-29%的标记物表现出不稳定性
—美国国家癌症研究所（NCI）建议使用的5个检测位点或单核苷酸标记物中有1个表现出不稳定性。
◊ MSI-高水平 (MSI-H)
—≥30%的标记物表现出不稳定性
—美国国家癌症研究所（NCI）建议使用的5个检测位点或单核苷酸标记物中有≥2个表现出不稳定性。

PD-L1检测
●对于适合接受PD-1抑制剂治疗的局部晚期、复发或存在远处转移的胃癌患者，可考虑进行PD-L1检测。运用FDA批准的伴随诊断检测方法对福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）的组织进行检测，可用于鉴定胃癌和胃食管交界处腺癌患者是否适合接受PD-1抑制剂治疗。PD-L1检测只能在美国临床实验室改进法案修正案（CLIA）认证的实验室进行。
●胃癌PD-L1蛋白表达的评估
►方法：使用抗PD-L1抗体检测胃腺癌FFPE组织中PD-L1蛋白的免疫组化定性分析。在PD-L1染色的标本载玻片中，必须至少存在100个肿瘤细胞，该标本才能被认为足以进行PD-L1评估。如果联合阳性评分（CPS）≥1，则认为标本具有PD-L1表达。CPS=PD-L1染色细胞（即：肿瘤细胞、淋巴细胞、巨噬细胞）的数目÷镜下可见的肿瘤细胞总数（100倍视野下）。

脚注：
h.PCR法检测MSI和IHC法检测MMR蛋白质，这两种方法检测由dMMR功能引起的不同生物学效应。

GAST-B,5/6
NGS和液体活检

二代基因测序（NGS）
●目前FDA已经批准3种靶向治疗药物（曲妥珠单抗e、雷莫芦单抗和帕博利珠单抗i）用于治疗胃癌。使用曲妥珠单抗基于HER2阳性的检测结果。使用帕博利珠单抗基于MSI（通过PCR法）、或MMR（通过IHC法）、或PD-L1表达（根据组合阳性评分[CPS]评估）。FDA批准将选择性TRK抑制剂用于NTRK基因融合阳性的实体瘤。当现有用于检测的组织有限时，序贯检测单个生物标志物或使用有限的分子学诊断组合可能会很快耗尽样品。在这些情况下，通过在CLIA认可的实验室中进行经过验证的NGS分析的全面基因组分析可用于鉴定HER2扩增、MSI和NTRK基因融合。但是，应注意到NGS有一些固有的局限性，因此，应尽可能采用金标准检测方法（IHC/ISH/靶向PCR）。

液体活检9,10
●可以通过评估血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来识别实体瘤的基因组改变，因此是一种“液体活检”形式。液体活检正在被越来越多地用于无法行临床活检以监测和管理疾病的晚期胃癌患者。检测从胃癌脱落的DNA的突变/变异，可以发现一些可靶向治疗的变异或一些会改变治疗反应的克隆演变。因此，对于无法进行传统活检的患者，可以考虑在CLIA认可的实验室中使用经过验证的基于NGS的综合基因组分析方法进行检测。阴性结果应谨慎解释，因为并不能排除存在肿瘤突变或扩增。

脚注：
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
i.参见《免疫治疗相关毒性管理指南》。

GAST-B,6/6
参考文献

手术原则（GAST-C）

GAST-C,1/2

N分类的确定
●通过CT扫描（胸部、腹部和盆腔）±EUS（如果CT上没有见到远处转移）确定病灶的范围。
●如果患者正考虑接受手术切除而不行术前治疗，对于那些术前影像学检查为cT3和/或N+的患者，腹腔镜1可能有助于发现放射影像学没有发现的远处转移。如果腹腔镜和细胞学检查同步施行，还应行腹腔冲洗。
●对于接受术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜检查和腹腔冲洗。
●腹膜细胞学检查结果阳性（在无肉眼可见的腹膜种植情况下施行）的患者，预后差，归为pM1。2

Siewert分类
●对于所有侵及食管胃结合部（EGJ）的腺癌患者，均应评估Siewert肿瘤类型。3,4
►Siewert Ⅰ型：下段食管腺癌（通常与Barrett’s食管相关），中心位于食管胃结合部解剖位置上1-5cm。
►Siewert Ⅱ型：在EGJ部位的真正贲门癌，肿瘤中心位于EGJ 上1 cm 至下2 cm范围。
►Siewert Ⅲ型：贲门下腺癌，肿瘤中心位于EGJ下2-5 cm，由下往上侵犯EGJ及食管下段。
●Siewert Ⅰ型和Siewert Ⅱ型的治疗在NCCN食管和食管胃结合部癌指南中描述。
●Siewert Ⅲ型病灶被视为胃癌，因此应按照NCCN胃癌指南所描述的进行治疗。部分病例可能需要额外行食管切除以获得足够的安全边距。3,5,6

定义为无法通过手术切除治愈的标准
●局部晚期
►肿瘤侵犯肠系膜根部或影像学检查高度怀疑或经活检证实存在腹主动脉旁淋巴结转移。
►肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。
●远处转移或腹膜种植（包括腹膜细胞学检查阳性）。

可切除的肿瘤
●Tis或局限于粘膜层（T1a）的T1期肿瘤7可能适合行EMR（内镜下粘膜切除术，在有经验的治疗中心进行）。8
●T1b-T39：应切除足够的胃以获得镜下切缘阴性
►远端胃切除术
►胃次全切除术
►全胃切除术
●T4期肿瘤需要连同累及的组织结构整块切除
●胃切除术应包括区域淋巴结清扫：胃周淋巴结（D1）和那些沿腹腔轴分布、按所处血管命名的淋巴结（D2），目标是至少检出16个或更多的淋巴结。10-12
►D1和D2淋巴结清扫的定义
◊D1清扫需要切除胃和大网膜及小网膜(包括沿贲门左右、沿胃小弯及胃大弯、沿胃右动脉的幽门上、和沿幽门下区分布的淋巴结)
◊D2清扫是在D1清扫基础上，再清扫沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉和脾动脉分布的淋巴结。
●除非脾脏受累或发现广泛的脾门淋巴结转移，否则不建议常规行脾切除术。13
●部分选择性患者（尤其是可能需要行术后放化疗的患者），可以考虑放置喂养管。

姑息性操作
●对于无法治愈的胃癌患者，胃切除术仅用于缓解症状（如，梗阻或无法控制的出血）。
●不需要行淋巴结清扫。
●对于存在胃出口梗阻的患者，如果全身状况可以耐受手术并且预后尚可，胃空肠吻合术（开放或腹腔镜下）优于放置腔内支架。14
●可考虑行胃造口术和/或放置喂养管。

GAST-C,2/2
参考文献

胃癌遗传风险评估原则（GAST-D）

GAST-D,1/7

高危综合征需进一步行风险评估的标准：1-6
●符合以下一个或多个条件的个体，建议转介至肿瘤遗传专业人士：
►胃癌患者，发病年龄小于40岁
►胃癌患者，发病年龄小于50岁，同时有1名一级亲属或二级亲属患胃癌
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有2名或2名以上一级亲属或二级亲属患胃癌
►同时患胃癌和乳腺癌，其中有一种肿瘤是在50岁前确诊
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有乳腺癌的家族史，有1名一级亲属或二级亲属在50岁前确诊乳腺癌
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有幼年性息肉或胃肠息肉病的家族史
►胃癌患者，无论在什么年龄发病，同时有林奇综合征相关癌症（结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌或泌尿道癌）的家族史
或存在以下一种家族史：
►1名近亲中存在已知的胃癌易感基因突变
►有1名在40岁以前确诊胃癌的一级或二级亲属
►有2名患有胃癌的一级或二级亲属，其中有1名在50岁前确诊
►有3名患有胃癌的一级或二级亲属，不论其发病年龄如何，或
►一名患者患胃癌和乳腺癌，其中有一种肿瘤是在50岁前确诊，1名近亲存在幼年性息肉或胃肠息肉病

GAST-D,2/7

风险评估/遗传咨询1-6
●在大部分的胃癌发病被认为是散发的同时，据估计其中有5%-10%的胃癌发病有家族因素成分，并且有3%-5%与遗传性肿瘤易感综合征相关。强烈建议在进行基因检测前和检测结果出来后进行遗传咨询/患者宣教。对于可能符合遗传综合征标准的患者，遗传咨询师、医学遗传学家、肿瘤科医师、胃肠内科医生、外科医生、肿瘤科护士或其他具有癌症遗传学专业知识和经验的卫生专业人士应尽早参与辅导。风险评估和遗传咨询应包括：
►详细的家族史
►详细的用药史及手术史
►针对相关的表现的检查
►心理评估和支持
►风险辅导
►教育支持
►讨论基因检测
►知情同意
●识别家族中是否存在致病基因突变的最有效策略是对一名患有癌症的近亲进行检测。如果亲属不愿意或不能进行检测，然后再考虑对一名未发病的亲属进行检测。有关遗传咨询和检测的详细讨论可参见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》和《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌和卵巢癌》。
●近亲定义为一级、二级或三级亲属。一级亲属包括父母，兄弟姐妹和子女；二级亲属包括祖父母、姑姨、叔伯舅；三级亲属包括堂（表）兄弟姐妹和（外）曾祖父母。

GAST-D,3/7

与胃癌发病风险增高相关的遗传性癌症易感综合征
●遗传性弥漫型胃癌
►这是一种常染色体显性遗传的综合征，特征是在年轻时发生弥漫型（印戒细胞）胃癌。7,8在30%-50%的病例中，发现存在CDH1基因（编码细胞粘附分子E-Cadherin）截断突变。9该综合征患者在整个生命过程中，至80岁发生胃癌的风险概率男性预计为67%，女性为83%。10诊断胃癌的平均年龄是37岁。携带CDH1突变的女性患小叶型乳腺癌的风险较高。这类患者应该转介至具有专注这领域的多学科团队的中心。该团队应包括擅长上消化道肿瘤手术的外科医生、消化内科医生、临床遗传学专家、营养学专家以及心理咨询师或心理科医生。
►当符合以下任一标准，应考虑行CDH1突变的遗传学检测：*
◊一个家族中2名胃癌患者，其中一名患者确诊弥漫型胃癌（DGC）时的年龄在50岁以前
或
◊有3名一级/二级亲属患DGC，无论什么年龄发病
或
◊诊断DGC时年龄小于40岁，无家族史
或
◊具有DGC和小叶型乳腺癌的个人或家族史，其中一种肿瘤是在50岁前确诊
●林奇综合征
►林奇综合征的个体有1%-13%的风险发生胃癌，且亚洲人群风险高于西方人群。胃癌是这些患者第二常见的结肠以外肿瘤，位居子宫内膜癌之后。林奇综合征的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌。
●幼年性息肉病综合征（JPS）
►JPS的个体如果波及上消化道，则一生中有21%的风险患胃癌，主要见于SMAD4基因突变携带者。JPS的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。
●黑斑息肉综合征（PJS）
&#9658

JS的个体有29%的风险发生胃癌，PJS的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。
●家族性腺瘤样息肉病（FAP）
►FAP的个体，除轻表型FAP（AFAP）以外，一生中有1%-2%的风险发生胃癌，FAP/AFAP的个体罹患其他癌症的风险也增加：见NCCN遗传/家族性高风险评估：结直肠癌。

脚注：
*.经许可转载和改编自Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, etal. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for future research. J Med Genet 2010;47:436-444。

GAST-D,4/7

筛查建议
尚没有充分的证据表明监测遗传性癌症综合症与胃癌发病风险相关，但是提议了以下指南。这些癌症综合征中的每一个都与一些其它肿瘤的发病风险增高相关，其中有一些在其它NCCN指南中说明。

GAST-D,5/7

筛查建议（续）

GAST-D,6/7

其它遗传性癌症易感综合征列于下表，可能亦与胃癌发病风险增高关。然而，没有充足的证据表明应对存在这些综合征的人群进行胃癌监测。

GAST-D,7/7
参考文献

食管胃癌的多学科团队治疗原则（GAST-E）

1类证据支持联合多种治疗手段（综合治疗）对局限性食管胃癌有效。1,2,3NCCN专家组鼓励由参与这组患者治疗的所有学科的成员共同制定多学科治疗决策。
当做到以下几点，可使局限性食管胃癌患者获得最好的综合治疗：
●相关机构和来自相关科室的人员应常规共同对患者的详细病史资料进行分析。鼓励经常召开会议（每周1次或每两周1次）。
●最好每次会议都鼓励所有相关学科积极参与，包括：肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、肿瘤放射科、放射科和病理科。此外还欢迎营养科室人员、社会工作者、护士、姑息治疗专科医师和其它支持学科参加。
●在进行充分的分期后才能确定最佳的长期治疗策略，最理想的状况是在还未进行任何治疗之前就确定。
●在作出合理的治疗决策时，对精确的医疗数据进行联合分析比阅读报告更有用。
●将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件，可能是有帮助的。
●多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的主要医师团队可能都有参考价值。
●再次陈述一些选择性患者治疗后的结果，于整个多学科团队来说，可能是一种有效的教育方法。
●积极鼓励在多学科会议期间，定期回顾学习相关文献。

参考文献
1.Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, etal. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355(1):11-20.
2.Cooper JS, Guo MD, Herskovic A, etal. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group. JAMA 1999;281(17):1623-1627.
3.Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, etal. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345(10):725-730.

系统治疗原则（GAST-F）

GAST-F,1/13
系统治疗原则

●推荐用于晚期食管和食管胃结合部（EGJ）腺癌、食管鳞癌和胃腺癌的化疗方案可以互换使用（除非另有注明）。
●化疗方案应该根据功能状态、内科合并症和毒性反应等情况来选择。
●HER2过表达的转移性腺癌，一线化疗方案中应加入曲妥珠单抗a。
●晚期胃癌患者首选两种细胞毒药物联合给药方案，因其毒性相对较低。而三种细胞毒药物联合给药方案，应仅用于全身状况适宜（PS评分好）并能够经常接受毒性评估的患者。
●如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时，可以优选（根据指征）1类证据方案的改良方案或使用2A或2B类证据的方案。1
●任何方案的剂量和给药计划若不是来自1类证据，则只作为一种建议，应根据具体情况进行适当修改。
●允许根据获取药物的能力、临床实践中的偏好和禁忌证来改变细胞毒药物的组合及给药计划。
●对于局限性胃癌，首选围手术期化疗2,3或术后化疗加放化疗4。
●术后化疗推荐在初始行D2淋巴结清扫后进行。5,6（见手术原则GAST-C）
●在辅助治疗背景下，当化疗或放化疗完成后，应当对患者监测所有可能发生的长期的治疗相关并发症。

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。

参考文献：
[1].Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 2006;24:4991-4997.
[2].Ychou M, Boige V, Pignon J-P, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trial. J Clin Oncol 2011;29:1715-1721.
[3].Al-Batran S-E, Homann N, Pauligk C, et al. Perioperative chemotherapy with fluorouracil plus leucovorin, oxaliplatin, and docetaxel versus fluorouracil or capecitabine plus cisplatin and epirubicin for locally advanced, resectable gastric or gastro-oesophageal junction adenocarcinoma (FLOT4): a randomised, phase 2/3 trial. Lancet 2019;393:1948-1957.
[4].Smalley SR, Benedetti JK, Haller DG, et al. Updated analysis of SWOG-directed intergroup study 0116: a phase III trial of adjuvant radiochemotherapy versus observation after curative gastric cancer resection. J Clin Oncol 2012;30:2327-2333. (见GAST-F，7/13).
[5].Noh SH, Park SR, Yang HK, et al. Adjuvant capecitabine plus oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): 5-year follow-up of an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014; 15:1389-1396.
[6].Park SH, Sohn TS, Lee J, et al. Phase III Trial to compare adjuvant chemotherapy with capecitabine and cisplatin versus concurrent chemoradiotherapy in gastric cancer: final report of the adjuvant chemoradiotherapy in stomach tumors trial, including survival and subset analyses. J Clin Oncol 2015;33:3130-3136.

GAST-F,2/13
新辅助治疗方案和辅助治疗方案

围手术期化疗
首选方案
●氟尿嘧啶类+奥沙利铂b,c
●氟尿嘧啶c+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）d（1类证据）1

其它推荐方案
●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）2

术前放化疗
（输注氟尿嘧啶c可用口服卡培他滨替代）
首选方案
●氟尿嘧啶c+奥沙利铂（1类证据）3,4
●氟尿嘧啶+顺铂（1类证据）5,6
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类证据）7

其它推荐方案
●紫杉醇+卡铂（2B类证据）8

术后放化疗
（用于手术未达D2淋巴结清扫的患者，见手术原则[GAST-C]）
●在氟尿嘧啶为基础的放化疗前和放化疗后给予氟尿嘧啶类化疗（输注氟尿嘧啶c或口服卡培他滨）9

术后化疗
（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者，见手术原则[GAST-C]）
首选方案
●卡培他滨+奥沙利铂e（1类证据）10
●氟尿嘧啶c+奥沙利铂e

用于肿瘤无法切除的患者的放化疗方案
（输注氟尿嘧啶c可用口服卡培他滨替代）
首选方案
●氟尿嘧啶c+奥沙利铂3,4
●氟尿嘧啶+顺铂5,6

其它推荐方案
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶或卡培他滨）+紫杉醇（2B类证据）7

脚注：
b.使用这种方案和给药计划是基于已发表文献和临床实践的推断。
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
d.由于毒性的原因，三药方案仅推荐用于全身状况适合的一些选择性患者。
e.在这种情况下，顺铂不可与奥沙利铂互换使用。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,3/13
无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的系统治疗方案

无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的系统治疗（没有局部治疗的指征）
●对于HER2过表达的转移性腺癌患者，曲妥珠单抗a应加入到一线化疗方案中（见病理检查和生物标志物检测原则[GAST-B]）
►与“氟尿嘧啶类和顺铂”联用（与顺铂联用是1类证据；11与其它铂类药物联用是2A类证据）
►曲妥珠单抗不推荐与蒽环类药物联用

一线治疗
●两种细胞毒药物联合给药的方案因其毒性较低而作为首选。
●三种细胞毒药物联合给药方案应仅用于全身状况适宜（PS评分好）并且能够经常接受毒性评估的患者。
●奥沙利铂由于毒性较低，一般优选于顺铂

首选方案
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶c或卡培他滨）+奥沙利铂12-14
●氟尿嘧啶类（氟尿嘧啶c或卡培他滨）+顺铂12,15-17

其它推荐方案
●氟尿嘧啶c,f+伊立替康18
●紫杉醇+顺铂或卡铂19-21
●多西他赛+顺铂22,23
●氟尿嘧啶类16,24,25（氟尿嘧啶c或卡培他滨）
●多西他赛26,27
●紫杉醇28,29
●DCF改良方案
►多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶c,30
►多西他赛+奥沙利铂+氟尿嘧啶31
►多西他赛+卡铂+氟尿嘧啶（2B类证据）32
●ECF（表柔比星+顺铂+氟尿嘧啶）（2B类证据）33
●ECF改良方案（2B类证据）34,35
►表柔比星+奥沙利铂+氟尿嘧啶
►表柔比星+顺铂+卡培他滨
►表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
f.在含伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。

GAST-F,4/13
无法切除的局部晚期、复发或转移性胃癌的系统治疗方案

二线或二线以上治疗
●方案的选择取决于之前的治疗方案和全身状况（PS）

首选方案
●雷莫芦单抗+紫杉醇（1类证据）36
●多西他赛（1类证据）26,27
●紫杉醇（1类证据）28,29,37
●伊立替康（1类证据）37-40
●三氟胸苷+tipiracil（1类证据）41
►用于三线或三线以上治疗
●氟尿嘧啶c,f+伊立替康38,42,43
●帕博利珠单抗
►用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗或二线以上治疗44,45
►用于PD-L1表达水平 CPS≥1的胃腺癌的三线或三线以上治疗h,46

其它推荐方案
●雷莫芦单抗（1类证据）47
●伊立替康+顺铂13,48
●恩曲替尼或拉罗替尼（适用于NTRK基因融合阳性的肿瘤）49,50
●多西他赛+伊立替康（2B类证据）51

用于某些情况的方案
氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗（2B类证据）c,f,52

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
f.在含伊立替康的方案中，卡培他滨不能与氟尿嘧啶互换使用。
g.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
h.帕博丽珠单抗被FDA批准用于PD-L1表达水平 CPS≥1（使用经FDA认证的伴随诊断检测方法）的胃肿瘤患者。关于PD-L1检测的更多信息，请参见病理检查原则和生物标志物检测原则（GAST-B）。

GAST-F,5/13
围手术期化疗方案和给药计划g

首选方案
氟尿嘧啶类+奥沙利铂c
（术前3周期+术后3周期）
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶 1200 mg/m2 每天24小时持续静脉输注 d1,d2
每14天为一个周期13

奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1
每14天为一个周期12

卡培他滨 1000 mg/m2 PO BID d1-14
奥沙利铂 130 mg/m2 IV d1
每21天为一个周期14

氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂+多西他赛（FLOT）c
（术前4周期+术后4周期）
氟尿嘧啶 2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1
亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
多西他赛 50 mg/m2 IV d1
每14天为一个周期1

其它推荐方案
氟尿嘧啶+顺铂
（术前4周期+术后4周期）
氟尿嘧啶 2000 mg/m2 持续静脉滴注48小时 d1-2
顺铂 50 mg/m2 IV d1
每14天为一个周期

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,6/13
术前放化疗方案和给药计划g

首选方案
氟尿嘧啶+奥沙利铂c
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 400 mg/m2 d1
氟尿嘧啶 400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶800 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1和d2
每14天为一周期，与放疗同步3周期j,3

卡培他滨+奥沙利铂
奥沙利铂85 mg/m2 IV d1、d15和d29
卡培他滨625 mg/m2 PO BID d1-5
每周1次×5周53

氟尿嘧啶+顺铂
顺铂 75-100mg/m2 IV d1,d29
氟尿嘧啶 750-1000 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-4和d29-32
每35天为一周期5

顺铂15 mg/m2 IV d1-5
氟尿嘧啶800mg/m2 每天24小时持续静脉滴注 d1-5
每21天为一周期×2周期6

卡培他滨+顺铂
顺铂30 mg/m2 IV d1
卡培他滨800 mg/m2 PO BID d1-5
每周1次×共5周54

紫杉醇+氟尿嘧啶类
紫杉醇45-50 mg/m2 IV d1，每周一次
氟尿嘧啶300 mg/m2每天24小时持续静脉滴注 d1-5
每周1次×5周7

紫杉醇45-50 mg/m2 IV d1
卡培他滨625-825 mg/m2 PO BID d1-5
每周1次×5周7

其它推荐方案
紫杉醇+卡铂
紫杉醇50mg/m2 IV d1
卡铂AUC 2 IV d1
每周1次×5周8

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。
j.该方案可基于患者的具体情况个体化和/或减弱使用。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,7/13
术后放化疗和术后化疗方案和给药计划i

术后放化疗（用于手术未达D2淋巴结清扫的患者）
指南专家组认为INTERGROUP 0116试验9,54奠定了术后辅助放化疗的基础。然而，专家组由于担心相关毒性，并不推荐采用在这项临床实验中细胞毒药物的特定剂量或给药计划。专家组推荐由以下改良方案的其中一个替代：
氟尿嘧啶c
放化疗前2周期，放化疗后4周期
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1,2
每14天为一周期

与放疗同步
氟尿嘧啶200-250 mg/m2每天持续静脉滴注24小时 d1-5
每周一次×5周56

卡培他滨c
放化疗前1周期，放化疗后2周期
卡培他滨750-1000 mg/m2 PO BID d1-14
每21天为一周期57

与放疗同步
卡培他滨625-825 mg/m2 PO BID d1-5
每周一次，共5周58

术后化疗方案（用于初始接受D2淋巴结清扫的患者）
首选方案
卡培他滨+奥沙利铂
卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14
奥沙利铂130 mg/m2 IV d1
每21天为一周期，共8周期10

氟尿嘧啶+奥沙利铂c
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1,2
每14天为一周期13

奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2600 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1
每14天为一周期12

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,8/13
无法切除疾病的放化疗（静脉输注氟尿嘧啶c可替代卡培他滨）

首选方案
氟尿嘧啶+奥沙利铂c
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1,d15和d29
氟尿嘧啶180 mg/m2  IV qd d1-334

奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注 d1
氟尿嘧啶800 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1,2
每14天为一周期，3周期联合放疗，接着再行3周期化疗不联合放疗3

卡培他滨+奥沙利铂
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1,d15和d29
卡培他滨625 mg/m2 PO BID d1-5
每周为一周期×5周期53

氟尿嘧啶+顺铂
顺铂 75-100 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶750-1000 mg/m2 持续静脉滴注24小时 d1-4
每28天为一周期，2周期联合放疗，接着再行2周期化疗不联合放疗59

卡培他滨+顺铂
顺铂 30 mg/m2 IV d1
卡培他滨800 mg/m2 PO BID d1-5
每周为一周期×5周期54

其它推荐方案
紫杉醇+氟尿嘧啶
紫杉醇 45-50 mg/m2 IV d1 每周一次
氟尿嘧啶300 mg/m2 持续静脉滴注 QD d1-5
每周为一周期×5周期7

紫杉醇 45-50 mg/m2 IV d1 每周一次
卡培他滨 625-825 mg/m2 PO BID d1-5
每周为一周期×5周期7

脚注：
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

GAST-F,9/13
远处转移或局部晚期胃癌（无局部治疗指征）的一线系统治疗

一线治疗
曲妥珠单抗a（联合化疗）
在第1周期的第1天，给予曲妥珠单抗负荷量8mg/kg IV，然后
曲妥珠单抗6mg/kg IV，每21天给药一次11
或
在第1周期的第1天，给予曲妥珠单抗负荷量6mg/kg IV，然后
曲妥珠单抗4mg/kg IV，每14天给药一次

首选方案
氟尿嘧啶类+奥沙利铂c
奥沙利铂85mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期13

奥沙利铂85mg/m2 IV d1
亚叶酸钙200 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2600 mg/m2 24小时持续静脉输注 d1
每14天为一周期12

卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14
奥沙利铂130mg/m2 IV d1
每21天为一周期14

卡培他滨 625 mg/m2 PO BID d1-14
奥沙利铂 85 mg/m2 IV d1
每21天为一周期60

氟尿嘧啶+顺铂c
顺铂75-100 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶750-1000 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-4
每28天为一周期15

顺铂50 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙 200 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2000 mg/m2 24小时持续静脉输注 d1
每14天为一周期12,16

顺铂80 mg/m2 IV d1
卡培他滨1000 mg/m2 PO BID d1-14
每21天为一周期17

其它推荐方案
氟尿嘧啶+伊立替康c
伊立替康180 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 静脉推注 d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1,d2
每14天为一周期18

伊立替康80 mg/m2 IV d1
亚叶酸钙500 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶2000 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1
每周一次×6周，接下来停止治疗2周61

紫杉醇+顺铂或卡铂
紫杉醇135-200mg/m2 IV d1
顺铂75 mg/m2 IV d2
每21天为一周期19

紫杉醇90mg/m2 IV d1
顺铂50 mg/m2 IV d1
每14天为一周期20

紫杉醇200mg/m2 IV d1
卡铂 AUC 5 IV d1
每21天为一周期21

脚注：
a.FDA批准的生物类似药适合用于替代曲妥珠单抗。
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,10/13
远处转移或局部晚期胃癌（无局部治疗指征）一线系统治疗的其它方案（续）

其它推荐方案（续）
多西他赛+顺铂
多西他赛70-85mg/m2 IV d1
顺铂70-75 mg/m2 IV d1
每21天为一周期22,23

氟尿嘧啶类c
亚叶酸钙 400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期16

氟尿嘧啶800 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-5
每28天为一周期24

卡培他滨1000-1250mg/m2 PO BID d1-14
每21天为一周期25

紫杉类
多西他赛75-100mg/m2 IV d1
每21天为一周期26,27

紫杉醇135-250mg/m2 IV d1
每21天为一周期28

紫杉醇80mg/m2 IV d1 每周一次
每28天为一周期29

DCF改良方案c
多西他赛40mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶1000 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
顺铂40mg/m2 IV d3
每14天为一周期30

多西他赛50mg/m2 IV d1
奥沙利铂85mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期31

多西他赛75mg/m2 IV d1
卡铂AUC 6 IV d2
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-3
每21天为一周期32

ECF
表柔比星50mg/m2 IV d1
顺铂60mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-21
每21天为一周期33

ECF改良方案
表柔比星50mg/m2 IV d1
奥沙利铂130mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1-21
每21天为一周期34,35

表柔比星50mg/m2 IV d1
顺铂60mg/m2 IV d1
卡培他滨625mg/m2 PO BID d1-21
每21天为一周期34,35

表柔比星50mg/m2 IV d1
奥沙利铂130mg/m2 IV d1
卡培他滨625mg/m2 PO BID d1-21
每21天为一周期34,35

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,11/13
远处转移或局部晚期胃癌（无局部治疗指征）二线和后续系统治疗

首选方案
雷莫芦单抗+紫杉醇
雷莫芦单抗8mg/kg IV d1和d15
紫杉醇80mg/m2 IV d1,8,15
每28天为一周期36

紫杉醇类
多西他赛75-100mg/m2 IV d1
每21天为一周期26,27

紫杉醇135-250mg/m2 IV d1
每21天为一周期28

紫杉醇80mg/m2 IV d1 每周给药一次
每28天为一周期29

紫杉醇80mg/m2 IV d1,8,15
每28天为一周期37

伊立替康
伊立替康 250-350mg/m2 IV d1
每21天为一周期39

伊立替康 150-180mg/m2 IV d1
每14天为一周期37,38

伊立替康 125mg/m2 IV d1,8
每21天为一周期40

三氟胸苷+tipiracil
三氟胸苷+tipiracil：起始剂量为35 mg/m2，增加至单次最大剂量80 mg（基于三氟胸苷成分），每日两次，d1-5和d8-12
每28天为一周期41

氟尿嘧啶+伊立替康c
伊立替康 180mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期38

帕博利珠单抗g
（用于MSI-H或dMMR肿瘤的二线治疗或二线以上治疗,或用于PD-L1表达水平 CPS≥1的胃腺癌的三线治疗或三线以上治疗）
帕博丽珠单抗 200mg IV d1
每21天为一周期46

其它推荐方案
雷莫芦单抗
雷莫芦单抗8 mg/kg IV d1
每14天为一周期47

伊立替康+顺铂
伊立替康 65mg/m2 IV d1,8
顺铂 25-30mg/m2 IV d1,8
每14天为一周期13,48

恩曲替尼或拉罗替尼
（用于NTRK基因融合阳性的肿瘤）
恩曲替尼 600mg PO QD49
或
拉罗替尼 100mg PO BID50

多西他赛+伊立替康
多西他赛 35mg/m2 IV d1,8
伊立替康 50mg/m2 IV d1,8
每21天为一周期51

用于某些情况的方案
氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗c
雷莫芦单抗8 mg/kg IV d1
伊立替康 180mg/m2 IV d1
亚叶酸钙400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶400 mg/m2 IV d1
氟尿嘧啶1200 mg/m2每天24小时持续静脉输注 d1和d2
每14天为一周期62

脚注：
c.使用某些基于氟尿嘧啶的方案时，有使用亚叶酸钙的指征。根据获取条件不同，这些方案可能与亚叶酸钙一起使用，也可能不一起使用。有关亚叶酸缺乏的重要信息，请参见讨论部分。
g.见《NCCN免疫治疗相关毒性管理指南》。
i.系统治疗方案和给药计划是基于已发表的文献和临床实践的推断。

抗癌药物的选择、剂量和给药以及相关毒性的处理比较复杂。由于预期毒性以及患者的个体差异、先前的治疗、营养状态、合并症等因素，经常需要修改药物的剂量和给药计划并采取支持治疗干预措施。因此，抗癌药物的最佳给药需要一个有丰富的使用抗癌药物及处理相关毒性经验的医疗服务团队。

GAST-F,12/13
参考文献1-29

GAST-F,13/13
参考文献30-62

放射治疗原则（GAST-G）

GAST-G,1/5
通用指导原则、模拟定位和治疗计划

通用指导原则
●治疗建议应由一个包含肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队经过联合会诊和/或讨论后制定。
●多学科团队应阅读CT扫描、EUS、内镜检查报告、和PET或PET/CT扫描（如有）检查的结果。这样可以在模拟定位之前对治疗靶区和放射野边界的确定达成共识。
●应使用所有可获取的治疗前诊断性检查的信息来确定靶区。
●一般来说，Siewert Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤的放射治疗应遵循食管和食管胃结合部癌（EJG）指南。Siewert Ⅲ型肿瘤的放射治疗则根据不同的临床状况，可能适合遵循食管癌和食管胃结合部癌（EJG）指南或胃癌指南。这些建议可能根据大体肿瘤的位置做出修改。
●可酌情使用影像引导来加强临床靶区的定位。

模拟定位和治疗计划
●应采用CT模拟定位和适形治疗计划。可能采用调强放疗（IMRT）用于一些需要减少存在风险的器官（如心、肺、肝、肾、小肠）的受量而三维技术不能达到这一要求的部位。
●应告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。酌情根据临床所需，采取使用静脉或/和口服造影剂的CT模拟定位来帮助确定靶区的位置。
●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。
●仰卧位是放疗开始时的理想治疗体位，更具稳定性和可重复性。
●可适当采用四维CT计划或其它运动管理用于一些器官可能随呼吸大幅度活动的部位的放疗。
●当设计IMRT计划时，需要仔细确定和包绕靶区。应当把不同的胃充盈和呼吸运动等变化不定的因素考虑在内。

GAST-G,2/5
靶区

靶区（一般指南）
●术前1
►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）来识别肿瘤和相关的淋巴结组。2,3特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险作调整。
●术后4
►应使用治疗前的诊断性检查（EUS、EGD、PET和CT扫描）和术中放置银夹来识别肿瘤/胃床、吻合口或残端以及相关淋巴结组。2,3
►残胃的治疗应权衡正常组织可能发生并发症和残胃可能出现局部复发的风险。特定淋巴结区的淋巴结转移相对风险取决于原发肿瘤的部位和包括肿瘤浸润胃壁的范围和深度在内的其它因素。5
►覆盖的淋巴结区放疗野可能根据临床情况和毒性风险作调整。

近三分之一/胃底/贲门/食管胃结合部原发
●近端胃或食管胃结合部（EGJ）的病变，照射野应该包括远端食管3～5 cm和高危淋巴结区。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉和肝门淋巴结。

中三分之一/胃体癌
●高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、脾动脉、脾门、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。

远三分之一/胃窦/幽门原发
●如果肉眼可见的肿瘤侵犯到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠端3～5 cm。高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、胃左动脉、腹腔、肝动脉、肝门、幽门上、幽门下和胰十二指肠淋巴结。

GAST-G,3/5
正常组织耐受剂量限制；放疗剂量

正常组织耐受剂量限制
●治疗计划必须减少对存在风险的器官的不必要照射剂量。
●已认识到：这些指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。

放疗剂量
● 45～50.4 Gy（1.8 Gy/d）
►在一些手术切缘阳性的选择性病例，可采用更高的剂量对该区域进行推量照射。

脚注：
a.在接受同步放化疗的胃癌/食管胃结合部癌患者中，强烈推荐考虑将肺的剂量体积直方图（DVH）参数作为肺部并发症的预测指标（虽然尚没有达成作为理想标准的共识）。需尽一切努力使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需意识到DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因素。将DVH参数作为胃癌/食管胃结合部癌患者发生放射性肺损伤的预测指标，是目前NCCN成员机构以及其它机构正在热门研究的一个领域。

GAST-G,4/5
支持治疗

支持治疗
●应避免因可处理的急性毒性反应而导致治疗中断或剂量减少。对患者进行密切监测和辅予积极的支持治疗要优于中断治疗。
●在放疗期间，应至少每周查看一次患者的状况，注意其生命体征、体重和血细胞计数。
●应预防性止吐，按需给予抗酸药和止泻药。
●如果估计摄入的热量<1500 kcal/d，应考虑口服和/或肠内高营养。当有指征时，可行空肠造瘘管饲（J管）或放置鼻胃管来保证充足的热量摄入。术中可放置空肠营养管（J管）用于术后行营养支持。
●在放化疗期间以及早期恢复时，需要行充分的肠内和/或静脉补液。

GAST-G,5/5
参考文献

监测原则（GAST-H）

GAST-H，1/2

●胃癌根治性手术切除（R0）后的监测策略仍然存在争议，只有很少的前瞻性数据可用于创建循证的随访流程来平衡该组患者的获益与风险（包括费用）。
●GAST-6提供的针对特定分期的监测指南是基于当前可获取的回顾性分析文献1-10和专家共识。
●尽管大部分胃癌的复发（70％-80％）发生在局部治疗完成后2年内，并且几乎所有胃癌(～90%) 在局部治疗完成后5年内复发，但重要的是要注意认识到——在完成以治愈为目标的治疗后5年以上仍然偶尔可能发生复发。因此，在5年后可能应根据风险因素和合并症考虑进行进一步的随访。
●早期胃癌随访的差异反映了存在复发和总生存的异质性可能。1-10虽然获得R0切除的胃原位癌的预后与非癌症组近似，但T1aN0和T1b的胃癌没有这样良好的预后。因此，随访建议因肿瘤浸润的深度和治疗方式不同而存在差异。

GAST-H，2/2
参考文献

生存原则（GAST-I）

GAST-I,1/3

监测：（见 GAST-7）
●监测的实施应结合良好的日常医疗保健，包括日常健康维护、预防保健和癌症筛查。
●常规进行胃癌特异性监测（例如：放射影像学检查、内镜评估、肿瘤标记物）的持续时间不推荐在5年以上。

管理疾病或治疗的远期后遗症：(关于常见的生存问题，请参阅NCCN生存指南）
●胃癌生存者的一般问题：
►体重减轻：
◊在胃切除术后定期监测体重，确保体重稳定
◊鼓励更频繁的进食和避免在进餐时摄入液体
◊考虑转介给营养师或营养部门进行个体化辅导
◊评估和解决引起体重减轻的医疗和/或心理社会的因素
►腹泻：考虑使用止泻药、大便成形剂和控制饮食
►化疗引起的神经病变：
◊ 对于单纯的疼痛性神经病变，考虑使用度洛西汀（对于麻木或刺痛无效）
◊见NCCN生存指南（SPAIN-3）和NCCN 成人癌痛指南（PAIN 3-5和PAIN-H）
►疲劳：
◊鼓励根据能耐受的程度参加体力活动和采取节能措施
◊评估和解决引起疲劳的医疗和/或社会心理因素
◊见NCCN生存指南（SFAT-1）和NCCN癌症相关疲劳指南
►骨健康：
◊根据已制定的国家指南定期筛查和处理低骨密度
◊考虑检测维生素D和根据临床指征进行替代治疗

GAST-I,2/3

●胃次全切除术后生存者的问题：
►消化不良：
◊避免增加产酸的食物（例如：柑橘汁、番茄沙司、辛辣食物）或增加胃食管下括约肌张力的食物（即咖啡因、薄荷、巧克力）。
◊考虑使用质子泵抑制剂
►维生素 B12 缺乏：（仅存在于远端胃切除术后的患者）
◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次
◊根据临床指征补充 B12
►铁缺乏：（仅存在于远端胃切除术后的患者）
◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次
◊根据临床指征补充铁剂。
●全胃切除术后的问题：
►餐后饱胀或进食障碍：
◊鼓励少量多餐
◊避免在用餐时摄入液体
►倾倒综合征：
◊早期：
–发生在餐后30分钟内
–与心悸、腹泻、恶心和痉挛相关
◊迟发
–餐后2-3小时发生
–与头晕、饥饿、冷汗、头昏有关
◊鼓励每天定时多餐饮食
◊高蛋白质和高纤维，低简单碳水化合物或浓缩糖饮食
◊避免在用餐时饮水
►维生素B12缺乏：
◊监测全血细胞计数和 B12 水平，每3个月一次，持续3年；然后每6个月一次，直至5年；再往后每年一次
◊根据临床指征补充 B12
►铁缺乏：
◊监测全血细胞计数和铁水平，至少每年一次
◊根据临床指征补充铁剂；如果可能，避免使用缓释或肠溶制剂
►小肠细菌过度生长（盲袢）
◊考虑使用抗生素治疗
（首选利福昔明 550 mg TID×7-10 天）
◊高蛋白和低碳水化合物饮食

GAST-I,3/3

关于健康行为的辅导（见NCCN生存指南[HL-1]）
●终生保持一个健康的体重
●采取参与体力活动的生活方式，避免不活动。目标：一周中大部分的日子至少进行30分钟中等强度的活动。基于治疗后遗症（例如：神经病变）调整体力活动建议。
●重视植物来源的健康饮食，基于治疗后遗症（例如：倾倒综合征、肠功能障碍）按需调整。
●限制饮酒
●酌情建议戒烟。参见NCCN戒烟指南。
●应根据指征，由初级保健医生实施或与初级保健医生联合进行其它预防保健和免疫接种。

癌症筛查建议（对于平均风险的生存者）
●乳腺癌：参见NCCN乳腺癌筛查和诊断指南
●结直肠癌：参见NCCN结直肠癌筛查指南
●前列腺癌：参见NCCN前列腺癌早期检测指南
●肺癌：参见NCCN肺癌筛查指南

生存照护计划和治疗的协调
●见《NCCN癌症生存者指南》（SURV-1至SURV-B）
●见《NCCN癌症相关感染的预防与治疗指南》
●鼓励在终生与初级保健医生保持治疗关系。肿瘤科医生和初级保健医生应定义自己在生存照护中的角色并将信息传达给患者。

●持续性生存照护计划a
►所接受治疗（包括所有手术、放疗和系统性治疗）的信息
►关于后续治疗、监测和筛查的信息
►治疗后需求的信息，包括一些可能发生的急性、迟发和长期性治疗相关副作用和健康风险的信息（参见NCCN特定疾病指南）
►告知在长期治疗中肿瘤科医生、初级保健医生（PCP）和亚专科治疗医生的职责以及酌情需要转诊的时机
►健康行为建议（见HL-1）
►定期评估持续性的需求并确定适当的资源

脚注：
a.出自癌症委员会.癌症治疗的最佳资源（2020年标准）：
https://www.facs.org/-/media/fil ... 2020_standards.ashx
和《NCCN癌症生存者指南》。

姑息治疗和最佳支持治疗原则a（GAST-J）

GAST-J，1/3

最佳支持治疗的目标是预防和减轻患者的病痛，并使患者及他们的家人尽可能获得最佳的生活质量，无论肿瘤处于哪一期或是否需要接受其它治疗。对于胃癌患者来说，采取能减轻主要症状的干预措施将可能延长其生存期，尤其当采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合时更是如此。因此，胃癌患者的姑息治疗鼓励采取多学科会诊讨论、多种治疗手段相结合的模式。b
出血
●急性出血是胃癌患者常见的症状，可能是肿瘤直接出血或治疗引起的出血。出现急性严重出血（呕血或黑便）的患者应立刻进行内镜检查评估。1
►内镜治疗
◊内镜治疗在控制胃癌患者出血的效果方面尚没有得到很好的研究。2有限的数据表明内镜治疗出血初始可能有效，但再出血的几率很高。3
◊广泛可及的治疗选择包括注射疗法、机械疗法（如内镜钳夹止血）、烧灼疗法（如氩等离子体凝固）或上述疗法相结合。
►介入放疗
◊在内镜治疗无效或急性出血的情况下，血管造影栓塞术可能有效。
►已有多个小宗病例报道显示体外放疗可有效治疗急性和慢性消化道出血。4,5
●胃癌的慢性失血
►虽然可以使用质子泵抑制剂来降低胃癌出血的风险，但没有明确的数据支持在这种情况下使用质子泵抑制剂。
►外放疗可能可以用于治疗胃癌导致的慢性失血。4,5

脚注：
a.参见《NCCN姑息治疗指南》。
b.对于存在免疫相关毒性的患者，请参见《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》。

GAST-J，2/3

梗阻
对于合并恶性胃梗阻的患者，姑息治疗的主要目的是减少恶心和呕吐并且在可能的情况下，允许恢复口服进食。
●减轻或绕过梗阻
►内镜
◊放置肠内支架缓解出口梗阻6，或放置食管支架缓解EGJ/胃贲门梗阻
（见NCCN食管和食管胃结合部癌指南）
►手术
◊胃空肠吻合术6
◊对于一些选择性患者行胃切除术7
►体外放射治疗
►化疗b
●当梗阻无法减轻或绕过时，治疗的主要目标是通过行胃造口术以减轻梗阻的症状（不适合进行内镜腔内扩张或扩张无效）。8
►如果肿瘤位置许可，经皮、内镜、手术或介入放射学放置胃造瘘管行胃肠减压。
►如果存在腹水，应先引流腹水再放置胃造瘘管以减少感染相关并发症的风险。
●对于伴EGJ/胃贲门梗阻、不能进食的患者，可经胃造瘘管进食；对于伴中部或远端胃梗阻、不能进食的患者，如果肿瘤位置许可，可放置空肠营养管。

疼痛
●体外放射治疗
●化疗c
●如果患者存在肿瘤相关疼痛，那么应该对疼痛进行评估并遵循NCCN成人癌痛指南进行治疗。

恶心/呕吐
●如果患者存在恶心或呕吐，应遵循NCCN止吐指南进行治疗。
●恶心和呕吐可能与消化道梗阻有关，因此应进行内镜或透视检查评估以确定是否存在梗阻。

脚注：
a.参见《NCCN姑息治疗指南》。
c.见系统治疗原则（GAST-F）。

GAST-J，3/3
参考文献

分期（ST）

ST-1

ST-2

NCCN胃癌临床实践指南2020.1版

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