NCCN 宫颈癌临床实践指南2020.1版

目录

检查和临床分期（CERV-1）

脚注：
a.见病理学检查原则 (CERV-A)。
b.锥切活检的指征请参见“讨论”部分。
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
d.考虑行HIV检查（特别是年轻患者）。携带HIV的宫颈癌患者应转介给HIV专家，并且应该按照这些指南治疗宫颈癌。对癌症治疗方案的调整不应仅仅基于艾滋病的状况。
e.若怀疑膀胱/肠管受侵，需要行膀胱镜/直肠镜下活检。
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IA1期（无 LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2 期、IB1期和选择性IB2期（保留生育能力）的初始治疗（CERV-2）

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
f.IB期进行保留生育能力的手术在≤2cm的肿瘤中得到最佳验证。小细胞神经内分泌组织癌和胃型腺癌（也称为微偏腺癌或恶性腺瘤）被认为不适用此种手术。
g.没有数据能够支持保留生育能力的手术可用于小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌或恶性腺瘤。对于已生育的女性，患者和医生可自行权衡进行子宫全部切除手术的利弊，但强烈建议巴氏检查结果持续显示异常或患有慢性持续 HPV 感染的女性进行此种手术。
h.建议请生殖内分泌学生育专家会诊。
i.冷刀锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的首选方法；但环形电切术（LEEP）也是可用方法，只要可获取充足的切缘和适宜的方向便可使用。应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。
j.对于浸润性病变或组织学高级别鳞状细胞上皮内病变（HSIL），切缘应为阴性。
k.参见“评估和手术分期原则”（CERV-C）。
l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。
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IA1期（无 LVSI）、IA1期（伴 LVSI）和 IA2期（不保留生育能力）的初始治疗（CERV-3）

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
i.冷刀锥切活检术（CKC）是诊断性切除术的首选方法；但环形电切术（LEEP）也是可用方法，只要可获取充足的切缘和适宜的方向便可使用。应根据临床需要加宫颈搔刮术（ECC）。
k.参见“评估和手术分期原则”（CERV-C）。
m.对于因全身状况无法耐受手术或拒绝手术的患者可选择放疗。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
o.根据常规外束分割和低剂量率（40-70cGy/h）的近距离放射当量的总和，推荐大多数患者使用这些剂量。根据正常组织的耐受性、放疗分割方法和靶区大小调整方案。（参见“讨论”）
p.A 点总剂量一般为 70-80Gy。
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IB1-IIA2期（不保留生育能力）的初始治疗（CERV-4,5）

脚注：
c.见影像检查原则 (CERV-B)。
k.参见“评估和手术分期原则”（CERV-C）。
l.SLN 定位，在＜2cm 的肿瘤可获得最佳的检测率和定位结果。
m.对于因全身状况无法耐受手术或拒绝手术的患者可选择放疗。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
o.根据常规外束分割和低剂量率（40-70cGy/h）的近距离放射当量的总和，推荐大多数患者使用这些剂量。根据正常组织的耐受性、放疗分割方法和靶区大小调整方案。（参见“讨论”）
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
r.对于因肿瘤的范围或子宫解剖关系使近距离放疗无法充足覆盖的患者可考虑这一治疗。

CERV-5

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
s.风险因素可能不只限于 Sedlis 标准。参见“Sedlis 标准”（CERV-E）。
t.参见“宫颈癌的全身治疗方案”（CERV-F）。
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IB3期、IIA2期、IIB期、III期、IVA期的初始治疗（CERV-6,7,8）

CERV-6

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
n.见“宫颈癌放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。

CERV-7

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
t.参见“宫颈癌的全身治疗方案”（CERV-F）。
u.局限于锁骨上淋巴结的远处转移患者可能可以获得根治性治疗。（Kim JY, Kim JY, Kim JH, et al.Curative chemoradiotherapy in patients with stage IVB cervical cancer presenting with paraortic and left supraclavicular lymph node metastases.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;84:741-747.）
v.术后考虑行影像学检查（腹部/盆腔CT或MRI平扫加增强扫描）以确定淋巴结充分切除。
w.如果原发灶已得到控制，对于1-5个转移灶则考虑进行消融治疗（2B类证据）。(Palma D,Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019;393:2051-2058.)

CERV-8

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
t.参见“宫颈癌的全身治疗方案”（CERV-F）。
w.如果原发灶已得到控制，对于1-5个转移灶则考虑进行消融治疗（2B类证据）。(Palma D,Olson R, Harrow S, et al. Stereotactic ablative radiotherapy versus standard of care palliative treatment in patients with oligometastatic cancers (SABR-COMET): a randomised, phase 2, open-label trial. Lancet 2019;393:2051-2058.)
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单纯子宫切除术后意外发现浸润性癌（CERV-9）

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
x.手术切缘发现浸润癌。
y.见Sedlis标准（CERV-E）。
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监测（CERV-10）

脚注：
c.见影像学检查原则 (CERV-B)。
z.Salani R, Khanna N, Frimer M, et al. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol 2017;146:3-10.
aa.尽管常规细胞学检查在检测宫颈癌复发方面的价值有限，但是可考虑用于检测下生殖道不典型增生和免疫功能低下的患者。单独用细胞学检查检出无症状复发的可能性很低。
bb.接受过盆腔放疗的患者，细胞学检查结果的准确性可能会受到影响。
cc.在制定治疗计划前应通过活检确定肿瘤复发。
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局部/区域复发（CERV-11）

脚注：
k.见评估和手术分期原则（CERV-C）。
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
q.以顺铂为基础的化疗联合同步外束放疗，使用单药顺铂（或卡铂[如果无法耐受顺铂]）。
t.参见“宫颈癌的全身治疗方案”（CERV-F）。
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远处转移（CERV-12）

脚注：
n.见“放射治疗原则”（CERV-D）。
t.参见“宫颈癌的全身治疗方案”（CERV-F）。

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病理学检查原则1（CERV-A）

CERV-A,1/2

●手术：
►根治性子宫切除术
►子宫
◊子宫切除术类型（如适用）
◊肿瘤部位
◊肿瘤大小，包括最大径和其它两条径
◊组织学类型a
◊组织学级别
◊基质浸润（浸润深度[以mm为单位]/宫颈壁的厚度[以mm为单位]）b
◊肿瘤宽度范围（以mm为单位）
◊手术切缘状态
-如果是阴性，则包括最近的切缘和最近的边距（以mm为单位）c
-如果是阳性，则包括阳性切缘的位置c
◊淋巴脉管浸润（不影响FIGO 2018分期2）
►其它组织/器官受累（子宫内膜、阴道断端、输卵管、卵巢、腹膜、网膜、其它）
►淋巴结（切除时）
◊前哨淋巴结（SLN）应进行超分期以发现小体积转移d
◊非前哨淋巴结不需要进行超分期，可以按照常规程序进行处理
◊伴孤立肿瘤细胞、微转移和宏转移的淋巴结数目
◊孤立肿瘤细胞记为pN0(i+)
►对复发、疾病进展或转移性疾病的患者，考虑行MMR/MSI、或PD-L1、和/或NTRK基因融合检测3,4

脚注：
a.根据《国际宫颈腺癌标准和分类[IECC]2018年版》，5形态学特征（异型腺体有丝分裂象和凋亡）可用于区分人乳头瘤病毒（HPV）相关的宫颈腺癌和非HPV相关腺癌。肿瘤可以根据形态学特征进一步分为各种亚型。
b.评估宫颈腺癌侵袭的组织学模式是一个新兴的概念。6,7,8目前已经描述了3种临床上重要的宫颈腺癌浸润的组织学模式。A型浸润（定义为腺体界限清楚，具有圆形轮廓，不存在单细胞，不存在增生性基质反应，并且无淋巴管血管浸润）的肿瘤具有很好的生存期，无淋巴结转移或不复发。（Diaz De Vivar A, Roma AA, Park KJ, et al. Invasive endocervical adenocarcinoma: proposal for a new pattern-based classification system with significant clinical implications: a multi-institutional study. Int J Gynecol Pathol 2013;32:592-601.）
c.虽然不需要报告此信息，但是此信息的知识对于多学科团队讨论制定治疗计划有用。
d.超分期通常需要对所有前哨淋巴结（SLN）块进行连续切片，并对多张切片进行HE染色读片±细胞角蛋白免疫组化检查。目前尚没有关于淋巴结超分期的标准流程。

CERV-A,2/2
参考文献

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影像检查原则（CERV-B）a,1-9

CERV-B,1/3

初始检查
●I期
►不保留生育功能者
◊考虑行胸部X线平片检查。若有异常，则可行胸部CT平扫检查。
◊考虑行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估局部病灶范围（对于FIGO IB2-IB3期是首选推荐）。
◊对于FIGO分期≥IB1期患者，行全身PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT或PET/MRI检查。
◊全子宫切除术（TH）后意外发现宫颈癌的患者，考虑行全身PET-CT或胸、腹、盆腔CT检查以评估转移情况，行盆腔MRI检查以评估盆腔残留病灶。
►保留生育功能者
◊考虑行胸部X线平片检查。若异常，则可行胸部CT平扫检查。
◊行盆腔MRI检查（首选）以评估局部病灶范围和肿瘤与宫颈内口的距离；不适宜行MRI检查者则行经阴道超声检查。
◊FIGO IB1-IB2期患者，行全身PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT检查。
◊根据症状及临床对发生远处转移的担心情况b决定行其它影像学检查。
●II-IVA期
►全身PET-CT（首选）或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估远处转移情况。
►考虑行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估局部病灶范围。
►根据症状及临床对发生远处转移的担心情况c决定行其它影像学检查。
►全子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者考虑全身PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT检查以评估远处转移情况，行盆腔MRI平扫加增强扫描以评估盆腔残留病灶。

脚注：
a.整个指南中提及的MRI和CT检查施行时均应使用对比剂，除非存在禁忌证。胸部CT筛查不要求增强。
b.这些因素可能包括异常体检结果或盆腔、腹部或肺部症状。
c.这些因素可能包括异常的体检结果、盆腔大肿块（>4厘米）、诊治延迟、盆腹部或肺部症状。

CERV-B,2/3

随访/监测
●I期   
►不保留生育功能者
◊影像学检查应根据症状和临床对复发/远处转移的担心情况b而决定。
◊FIGO IB2期患者或由于存在高危因素d需接受术后辅助放疗或放化疗的患者，治疗结束3～6个月可行全身PET-CT检查。
►保留生育功能者
◊术后6个月考虑行盆腔MRI平扫联合增强扫描，然后每年复查一次，持续2-3年。
◊根据症状和临床对复发/远处转移的担心情况b决定行其它影像学检查。
●II-IV期
►治疗结束后第3～6个月内行全身PET-CT检查（首选）或胸部/腹部/盆腔CT平扫加增强扫描。
►考虑在治疗结束后3～6个月行盆腔MRI平扫加增强扫描。
►根据症状和临床对复发/远处转移e的担心情况决定行其它影像学检查。

怀疑复发或转移
►行全身PET-CT检查。
►考虑行盆腔MRI检查。

脚注：
a.整个指南中提及的MRI和CT检查施行时均应使用对比剂，除非存在禁忌证。胸部CT筛查不要求增强。
b.这些因素可能包括异常体检结果或盆腔、腹部或肺部症状。
d.危险因素可能包括淋巴结转移、宫旁受侵、手术切缘阳性或局部宫颈因素（见Sedlis 原则CERV-E）
e.这些因素可能包括异常体检结果，如可触及的肿块或肿大淋巴结，以及盆腔、腹部或肺部新发症状。

CERV-B,3/3
参考文献

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评估原则和手术分期a（CERV-C）

CERV-C,1/7

宫颈癌的切除类型和治疗适应症
●宫颈癌的治疗按照指南中所划分的分期进行分层。
●微浸润病变被定义为无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）的 FIGO IA1期，其发生淋巴结转移的机会小于1%，可行保守的锥切，手术切缘阴性者可以保留生育功能，无保留生育功能要求或无保留生育功能价值的患者也可行单纯子宫切除术。锥切的目的是使用手术刀完整切除外宫颈和颈管。它可为病理医生提供一个完整标本，没有电切器械对手术切缘的影响，有助于评估切缘状况。如果选择环形电切术（LEEP）进行治疗，要保持标本的完整性，并且小心操作，尽量减少电切器械对组织边缘的影响。锥切活检的形状和深度需与肿瘤病灶的大小、病理类型和部位相适应。例如，位于宫颈管内可疑的浸润性腺癌或原位腺癌，锥切应将设计成一个窄长可深入宫颈内口的锥形，以免遗漏宫颈管内可能存在的浸润性癌组织。锥切活检适用于小肿瘤的切除，以避免沿着瘤体切下来。伴LVSI的IA1期者，可选择锥切（切缘阴性）+腹腔镜下盆腔SLN显影/盆腔淋巴结切除术。
●不保留生育功能者，FIGO IA2、IB1和一些选择性IB2/IIA期肿瘤首选行广泛性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（加或不加前哨淋巴结显影）。广泛性子宫切除术较与筋膜外子宫切除术切除了更多的宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段1-2cm；此外，还切除盆腔淋巴结和有时切除腹主动脉旁淋巴结。Querleu和Morrow分类系统1是一个现代化的手术分类，其描述了三维切除平面中切除和神经保留的程度。2最常用的子宫切除术类型详见表1所述（见CERV-C,5/7）。
●广泛性子宫切除术的标准和推荐术式是开腹入路（1类证据）。一项前瞻性随机试验3表明，微创广泛性子宫切除术与开腹广泛性子宫切除术相比，无病生存率（DFS）和总生存率（OS）较低。此外，最近的两项流行病学研究还表明，在IA2期-IB1期宫颈癌女性中，微创广泛性子宫切除术与开放手术相比，总生存期较短。4,5有关更多详细信息，请参见“讨论”章节。

脚注：
a.分期的建议是基于修订后的2018年版FIGO分期。（Bhatla N, Berek JS, Fredes MC, et al. Revised FIGO Staging for carcinoma of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135 and Corrigendum to "Revised FIGO Staging for carcinoma of the cervix uteri” [Int J Gynecol Obstet 2019;145:129-135] Int J Gynecol Obstet 2019;147:279-280）。然而，本章节中引用的试验数据使用的是2009 FIGO分期系统。

CERV-C,2/7

宫颈癌的切除类型和治疗适应症（续）
●用于分期的主动脉旁淋巴结切除，通常在肠系膜下动脉（IMA）水平进行。头端清扫的范围可根据临床和放射学检查结果调整。
●经严格筛选的病灶直径在≤2cm的IA2或IB1期的患者，可选择经阴道广泛性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除术（或前哨淋巴结显影）的留生育能力的治疗方案。与B型广泛性子宫切除术一样，宫颈、阴道上段和支持韧带被切除，但宫体被保留。在目前报告的 300 多例术后妊娠中，孕中期流产可能性为10%，但 72%的患者妊娠达到37周或更长时间。6腹式根治性宫颈切除术已成为一个合理的保留生育能力策略。与经阴道术式相比，这种术式的宫旁可切除范围更大，7适用于经过筛选的 IB1 期患者，并且已经用在于病灶直径达 4cm 的患者。该手术类似C型根治性子宫切除术。b,1,2,7-10
●FIGO IIB 期及以上的晚期患者通常不采用手术治疗。美国大多数晚期患者采用根治性放化疗。在一些国家，部分经过筛选的IIB期患者可选择广泛性子宫切除术或通过新辅助化疗后予以广泛性子宫切除术。
●盆腔廓清术可能治愈放疗后盆腔中心复发或未控的患者。廓清术的术前评估明确是否存在远处转移。如果复发限于盆腔，可进行手术探查。术中癌灶未侵及盆壁及淋巴结者可行盆腔脏器切除。根据肿瘤的位置，可以采用前、后或全盆腔廓清术。若肿瘤有足够手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌。表2汇总了采取不同类型盆腔廓清术中通常会切除的组织（参见 CERV-C,6/7）。这些都是极复杂的术式，应当在具有廓清术高水平专业知识的医疗中心进行。盆腔廓清术（之前没有盆腔放疗）很少用于初始治疗，仅用于不适于盆腔放疗或既往因其他疾病接受过盆腔放疗后发展为异时性、局部晚期宫颈癌并且不适合进一步放疗的患者。

脚注：
b.关于C型根治性子宫切除术的描述，请参见表1（CERV-C,5/7）。

CERV-C,3/7

宫颈癌的前哨淋巴结显影：
●前哨淋巴结显影已经被用于经选择的I期宫颈癌患者手术程序中。虽然这项技术已被用于直径达4cm的肿瘤，但在直径＜2cm 的肿瘤中检出率和显影效果最好。11-15这项简单的技术利用直接在宫颈的2点和4点注射染料c或放射性胶体锝-99（99Tc），如下图1所示。前哨淋巴结在手术中通过直观视觉观察有色染料来识别，如果使用吲哚菁绿（ICG）16则采用荧光摄像头显影，如果使用99Tc则采用γ探测器显影。宫颈注射后，前哨淋巴结通常被定位在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部（图2）。前哨淋巴结通常经病理学医生的超分期，可实现对微转移的更高级检测，进而可能会改变术后处理。4,17

图1：前哨淋巴结宫颈注射部位的选择d

图2：宫颈注射后，前哨淋巴结（蓝色，箭头所指）通常在髂外血管中部、髂内血管的腹侧或闭孔窝的上部显影

脚注：
c.在FILM III期随机试验中显示，吲哚菁绿（ICG）非劣势于异硫丹蓝染料。（Frumovitz M, Plante M, Lee PS et al. Near-infrared fluorescence for detection of sentinel lymph nodes in women with cervical and uterine cancers (FILM): a randomised, phase 3, multicentre, non-inferiority trial. Lancet Oncol 2018;19:1394-1403）。
d.图1和图2经纪念斯隆-凯特琳癌症中心许可转载。© 2013 Memorial Sloan Kettering Cancer Center.

CERV-C,4/7

前哨淋巴结成功显影的关键在于严格遵守前哨淋巴结的检测流程，当一侧淋巴结没有显影时，切除该侧的淋巴结，以及切除不论有无显影的任何可疑或增大的淋巴结（图3）

图3：早期宫颈癌的手术/前哨淋巴结显影流程e

脚注：
e.经许可转载自Cormier B，Diaz JP，Shih K，et al.Establishing a sentinel lymph node mapping algorithm for the treatment of early cervical cancer.Gynecol Oncol.2011 Aug;122:275-280.
f.宫颈内注射染料、99m 锝，或注射两者。
g.目前尚没有关于超分期的标准流程。超分期通常包括对大体淋巴结进行连续切片，并进行H＆E染色读片（加或不加细胞角蛋白IHC染色）。参见病理学检查原则（CERV-A）。
h.包括髂间/主动脉下淋巴结。
i.选定病例除外（参见 CERV-C,1/7）。

CERV-C,5/7

表1：切除宫颈癌作为初始治疗g

脚注：
j.Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
k.Querleu和Morrow手术分类系统描述了广泛性子宫切除术在三维平面中切除和神经保留的程度，并更新了过去使用的Piver-Rutledge分类法。（Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.）
l.保留生育能力的根治性宫颈切除术在直径≤2cm的病灶中得到最佳验证。不认为此术式适合小细胞神经内分泌组织和恶性腺瘤。
m.目前尚缺乏关于微创根治性宫颈切除术的肿瘤学结果数据。

CERV-C,6/7

表2：无远处转移的局部复发性宫颈癌切除j

脚注：
j.Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: Emphasis on a three-dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
n.Backes FJ, Tierney BJ, Eisenhauer EL, et al. Complications after double-barreled wet colostomy compared to separate urinary and fecal diversion during pelvic exenteration: time to change back? Gynecol Oncol 2013 Jan;128:60-64.

CERV-C,7/7
参考文献

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放疗原则（CERV-D）

CERV-D,1/6
一般原则；靶区

一般原则
●采用CT为基础的治疗计划和适形挡块被视为是外放射治疗（EBRT）的标准。MRI是判断肿瘤浸润周围软组织和宫旁的最佳影像检查方法。对于不能手术的晚期宫颈癌患者，PET有助于判断淋巴结转移的范围，也可以用来评估已手术的患者异常淋巴结是否已切除。
●放疗靶区为已知或怀疑肿瘤累及的部位。EBRT靶区为盆腔加或不加主动脉旁区域。
●对于所有不适合手术的原发性宫颈癌患者，近距离放疗是根治性疗法中一个至关重要的组成部分，通过腔内和/或组织间插植的方式实施。
●大部分接受EBRT的宫颈癌患者在接受EBRT期间将同步接受含铂方案化疗（顺铂单药[如果顺铂无法耐受，使用卡铂]”或“顺铂+5-氟尿嘧啶”）。
●8周内完成治疗效果最佳。

一般治疗信息
●靶区
►总靶区（GTV）、临床靶区（CTV）、计划靶区（PTV）、器官风险（OARs）、剂量体积直方图（DVH）等概念已经被明确定义用于适形放射治疗，特别是IMRT中。
►要特别注意细节和可重复性（包括考虑靶区和正常组织定义、患者和内部器官运动、软组织变形，以及严格的剂量学和物理质量保证，这些对于正确地实施IMRT和相关的高度适形技术是必要的。常规的图像引导，如锥形束CT（CBCT），应该用于每天判断内部软组织运动。
►盆腔外照射EBRT应该包括大体肿瘤（如果有）、宫旁、宫骶韧带以及距大体肿瘤足够的阴道范围（至少3cm）、骶前淋巴结以及其它危险的淋巴结区域。对于手术及影像学阴性淋巴结的患者，照射范围应该包括髂内外、闭孔和骶前淋巴结区域以及盆腔。对于认为淋巴结转移的更高危的患者（大肿瘤；可疑或确定为低位真骨盆区域淋巴结），放射治疗区域需升高到包括髂总淋巴结区域。对于确定为髂总和或腹主动脉旁区域淋巴结，建议盆腔扩大野和腹主动脉旁淋巴结区域照射，直到肾血管水平，或者根据累及的淋巴结范围向头侧扩展。对于下1/3阴道侵犯的患者，放射区域需要包括双侧腹股沟区。

CERV-D,2/6
EBRT

一般治疗信息-EBRT
●EBRT是提供多个适形照射野或者实施调强容积技术，如IMRT/VMAT/拓拇刀（螺旋光子刀）。
●IMRT有助于减少子宫切除术后照射区域1和在必要时照射腹主动脉旁淋巴结区域时减少肠道和其它关键器官的剂量。这些技术在需要更高剂量治疗淋巴结引流区域大体转移淋巴结时也有用。然而，适形外照射技术（如IMRT或者立体定向放射治疗，SBRT）不能常规作为有完整子宫患者的中心病变的近距离放疗的替代治疗。
●在完成初始全盆腔照射后，对于有宫旁侵犯/盆壁侵犯的选择性的病例可补充宫旁5-10Gy。
●IMRT可计划给予大的转移淋巴结更高剂量，而同时给其它对应的微浸润更低的剂量，这就叫做同时补量（SIB）。运用IMRT结合SIB可在更短时间范围内予大的阳性淋巴结更高剂量，同时避开正常组织。总的说来，一个SIB靶区可以推量至约2.1-2.2Gy/次，这依据靶区及危及器官的体积而定。经常需要附加外照射推量。淋巴结靶区剂量是54-63Gy，需要特别注意近距离放疗对靶区的作用，在评估邻近正常组织剂量时要慎重考虑正常组织剂量。
●立体定向放疗（SBRT）是通过1-5次分割照射，将外照射聚集达到一个很高剂量的放疗方法，可能是治疗孤立转移灶的一种较好的方法，也可考虑用于再程放疗的局限性病灶的治疗。2,3

剂量处方方案-EBRT
●覆盖微小淋巴结病变的剂量需要外照射剂量约40-45Gy（每天按传统分割1.8-2.0Gy，如果采用IMRT时可能同步加量[SIB]），可给予未切除的局限性的大的淋巴结病变予高度适形的额外推量10-20Gy，但需考虑近距离放疗施予的剂量。大部分接受EBRT的宫颈癌患者在EBRT期间将同步接受含铂方案化疗。（顺铂单药[如果顺铂无法耐受，使用卡铂]”或“顺铂+5-氟尿嘧啶”）

CERV-D,3/6

有完整子宫患者的根治性放疗
●没有接受手术有完整子宫的患者，原发肿瘤及有转移风险的区域淋巴结通常给予根治性盆腔外照射至大约45Gy（40-50Gy）。盆腔外照射的靶区要根据手术中或者放射影像学上淋巴结的状况来决定。接着用近距离放疗推量原发宫颈肿瘤，用图像引导（首选）推量30-40Gy或者至A点 [低剂量率（LDR）相当的剂量]，使小肿瘤的A点总剂量达到80Gy，或者大肿瘤的A点≥85Gy。对于非常小的肿瘤（如可手术IA1或IA2），EQD2 D90的剂量可考虑为75-80Gy。大体上不可切除的淋巴结可通过高度适形的（或者减少体积的）盆腔外照射予额外推量10-15Gy。当使用图像引导行ERRT时，在高剂量照射的区域必须注意避开正常组织或者严格限制正常组织剂量（参见讨论）。

子宫切除术后的辅助放疗
●子宫切除术后，病理检查发现1个或更多的高危因素则需要行辅助放疗。放疗野至少要包括如下范围：阴道残端以下3-4cm、宫旁组织、邻近的淋巴结区（例如髂外和髂内淋巴结、闭孔和骶前淋巴结）。对于有确定的淋巴转移时，放射野的上界需要适当延伸（如前所述）。通常推荐采用45-50Gy照射总量，行标准分割加IMRT。4对于不能手术切除的转移淋巴结，需要高度适形（缩野）EBRT局部增量10-20Gy的。采用更高剂量照射，尤其是EBRT时，要避免高剂量区域内的正常组织的受照射或严格控制受照射的体积（参见“讨论”）。

术中放疗
●术中放疗（intraoperative radiation therapy，IORT）是指在开腹手术时，对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放疗。5尤其适合放疗后复发的病例。IORT时，可将高危区域内的正常组织移开。IORT通常使用电子线，可根据风险区域的大小选择不同的施用器来限制照射的面积和深度，避免周围正常组织接受不必要的照射。

CERV-D,4/6

治疗信息-近距离放疗
●近距离放疗是所有不适合手术的原发子宫颈癌根治性治疗的关键部分。通常采用宫腔内和阴道施源器。根据患者及肿瘤解剖状态，有完整子宫的患者近距离放疗的阴道部分使用卵圆形、环状或者圆柱状施源器（结合宫腔内施源器）。对于更晚期患者或者没有足够退缩者，组织间插植使得提高靶区剂量并且最大限度减小正常组织剂量成为可能。近距离放疗后立即行MRI检查有助于勾画残留肿瘤形状。近距离放疗通常安排在外照射后，因足够的原发肿瘤退缩可以得到更满意的近距离放疗施源器形状。对于仔细选择的、非常早期的患者（如IA2），单纯近距离放疗（无盆腔外照射）也可作为一种选择。
●对于由于解剖学和肿瘤形状导致近距离放疗不能实施的罕见病例，最好采用组织间插植的方式；但是，这种组织间插植近距离放疗只能在有条件的医疗机构由有经验的专家来施行。如果没有条件，尽早转诊、及时接受这种治疗技术至关重要。
●对于经选择的子宫切除术后患者（尤其是阴道粘膜手术切缘阳性或近切缘者），EBRT后可使用阴道柱状施源器对阴道残端推量治疗。位置通常在阴道表面或阴道表面下方5mm。经典的分割计划是5.5Gy×2次（阴道表面下5mm）或者6Gy×3次（阴道表面）。
●体部立体定向放疗（SBRT）不能常规替代近距离放疗。

CERV-D,5/6

剂量处方方案-近距离治疗
●迄今为止，A点一直是最广泛使用的剂量参考点，代表宫颈旁剂量，但A点局限性在于没有考虑到肿瘤的三维形状及肿瘤与正常组织结构的相互关系。通常，A点的处方剂量为早期病变5.5 Gy×5次，肿瘤较大或退缩不佳时6 Gy×5次。
●已有证据表明，图像引导的近距离放疗可以提高患者的生存并减少治疗副反应。MRI可以提供残留肿瘤最佳的软组织图像，最好能配备MRI设备，近距离治疗前行MRI检查可以帮助指导治疗。没有MRI设备时也可以使用CT，但CT对病灶范围的确定及靶区的勾画都远不如MRI准确。近距离放疗的目标以2 Gy等效生物效应（EQD2）计算，要使高危CTV靶区（HR-CTV）D90达80-85 Gy，对于肿瘤体积大或退缩不佳病灶，剂量目标应该为HR-CTV D90≥87 Gy。根据已公布的指南，正常组织的限定剂量为：直肠2 cc≤65-75 Gy；乙状结肠2 cc≤70-75 Gy；膀胱2 cc≤80-90 Gy。如果达不到这些参数要求，应该考虑使用组织间插植技术。6,9
●《NCCN 指南》给出的 A 点剂量推荐是基于传统的并已被广泛验证的低剂量率（LDR）近距离治疗的剂量分割为基础的。在这个剂量系统中，EBRT的剂量分割为每日1.8-2.0Gy；近距离放疗设定A 点LDRs的剂量为40-70cGy/h。如采用高剂量率（HDR）近距离放疗，临床医生应当依据线性二次模型将A点 HDR剂量转化成生学上LDR物等效剂量。（http://www.americanbrachytherapy.org/guidelines/）。当与 EBRT 联合时，近距离治疗计划有多种选择。但是，最常用的HDR是5次插入宫腔和阴道近距离放疗，每次6Gy。这个方案是5次HDR为30Gy，相当于LDR时A点的等效剂量40Gy（肿瘤替代剂量）。另外一个合理的选择是在欧洲经过深度研究的高危CTV区域28Gy/4F。

CERV-D,6/6
参考文献

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淋巴结阴性、切缘阴性和宫旁阴性病例行根治性子宫切除术后考虑盆腔外放疗的Sedlis 标准1-4（CERV-E）

脚注：
1.经许可改编自Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a gynecologic oncology study group. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
2.Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-357.
3.Rotman M, Sedlis A, Piedmont MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features:follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;65:169-176.
4.风险因素可能不限于Sedlis标准。
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宫颈癌的系统性治疗方案（CERV-F）

CERV-F,1/2

脚注：
a.顺铂、卡铂、多西他赛和紫杉醇可能引发药物反应（见《NCCN卵巢癌指南》—药物反应处理[OV-C]）。
b.选择合适的治疗方案进行治疗时应慎重考虑费用和毒性。
c.这些药物若先前未使用过，则可根据临床指征用作二线治疗。
d.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
e.二线治疗的参考文献列在“讨论”部分中。
f.推荐用于化疗中或化疗后出现疾病进展的肿瘤表达PD-L1（CPS≥1，采用FDA批准的检测手段）的患者。
g.参见《NCCN免疫疗法相关毒性管理指南》。

CERV-F,2/2
参考文献

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分期（ST）

ST-1

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