NCCN 卵巢癌临床实践指南2020.1版

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NCCN 卵巢癌临床实践指南2020.1版

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检查、临床分期和初始治疗（OV-1）

脚注：
a.除非有禁忌，影像学检查应使用对比剂增强。
b.如果检查结果可能改变治疗方案，对于不确定的病灶可能有指征行PET/CT或MRI。
c.其它肿瘤标志物可能包括抑制素、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）和CA199。关于诊断性检查的用处，请参见讨论部分。
d.见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》以及《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》。
e.存在胚系和/或体系BRCA1/2突变指示需要维持治疗。
f.在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组缺陷（HRD）状态可能提供关于PARP抑制剂治疗获益程度的信息（2B类证据）。
g.存在以下情况的患者，建议由妇瘤科医师进行评估：
●所有怀疑患有卵巢恶性肿瘤的患者；已公布的数据表明，由妇瘤科医生进行初步评估和减瘤可以带来生存获益。
●在被认定难于行手术治疗之前，患者应接受新辅助化疗的评估。
●隐匿性浆液性输卵管上皮癌的管理。
●对一些选择性患者，考虑行腹腔镜评估以确定减瘤手术的可行性。
h.见手术原则（OV-A）。
i.见病理学检查原则（OV-B）。
j.对于一些IC期（基于组织学）的选择性患者，可能是一个选择。
k.保留子宫用于未来潜在可能的辅助生殖方法。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
m.粘液肉瘤、透明细胞癌、粘液癌、低级别浆液性肿瘤、1级子宫内膜样癌、交界性上皮肿瘤、恶性性索-间质肿瘤和生殖细胞肿瘤。
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难于行手术治疗或不大可能行理想的细胞减灭术（OV-2)

脚注：
d.见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》以及《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》。
e.存在胚系和/或体系BRCA1/2突变指示需要维持治疗。
f.在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组缺陷（HRD）状态可能提供关于PARP抑制剂治疗获益程度的信息（2B类证据）。
g.存在以下情况的患者，建议由妇瘤科医师进行评估：
●所有怀疑患有卵巢恶性肿瘤的患者；已公布的数据表明，由妇瘤科医生进行初步评估和减瘤可以带来生存获益。
●在被认定难于行手术治疗之前，患者应接受新辅助化疗的评估。
●隐匿性浆液性输卵管上皮癌的管理。
●对一些选择性患者，考虑行腹腔镜评估以确定减瘤手术的可行性。
h.见手术原则（OV-A）。
i.见病理学检查原则（OV-B）。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
n.如果活检不可行，可以使用腹水或胸腔积液细胞病理学检查+CA-125/CEA > 25。
o.首选在3-4个周期后进行彻底手术；然而，可能根据妇瘤科医生的临床判断在4-6个周期后进行手术。
p.III期肿瘤患者，可考虑在IDS时用顺铂（100 mg/m2）进行腹腔热灌注化疗（HIPEC）。
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先前手术诊断为卵巢癌/输卵管癌的初始治疗（OV-3)

脚注：
a.除非有禁忌，影像学检查应使用对比剂增强。
c.其它肿瘤标志物可能包括抑制素、β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、癌胚抗原（CEA）和CA199。关于诊断性检查的用处，请参见讨论部分。
d.见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》以及《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》。
e.存在胚系和/或体系BRCA1/2突变指示需要维持治疗。
f.在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组缺陷（HRD）状态可能提供关于PARP抑制剂治疗获益程度的信息（2B类证据）。
g.存在以下情况的患者，建议由妇瘤科医师进行评估：
●所有怀疑患有卵巢恶性肿瘤的患者；已公布的数据表明，由妇瘤科医生进行初步评估和减瘤可以带来生存获益。
●在被认定难于行手术治疗之前，患者应接受新辅助化疗的评估。
●隐匿性浆液性输卵管上皮癌的管理。
●对一些选择性患者，考虑行腹腔镜评估以确定减瘤手术的可行性。
h.见手术原则（OV-A）。
i.见病理学检查原则（OV-B）。
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不同病理分期的初始化疗/初始辅助治疗（OV-4)

脚注：
h.见手术原则（OV-A）。
i.见病理学检查原则（OV-B）。
j.对于一些IC期（基于组织学）的选择性患者，可能是一个选择。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
m.粘液肉瘤、透明细胞癌、粘液癌、低级别浆液性肿瘤、1级子宫内膜样癌、交界性上皮肿瘤、恶性性索-间质肿瘤和生殖细胞肿瘤。
q.病理科医师建议将浆液性卵巢癌分为低级别或高级别两类。2级浆液性癌被视为高级别。
r.考虑请专家行病理复审以确定组织学诊断。见 WHO组织学分类（OV-E）。
s.初始接受化疗的患者将需要进行以下监测：
1.每1-3个周期：体格检查和考虑盆腔检查
2.如有指征，临时行包括血小板在内的血常规检查
3.如有指征，进行生化检查
4.于每周期化疗前查CA-125水平或根据临床指征行其它肿瘤标记物检查
5.行胸部/腹部/盆腔增强CT或MRI平扫加增强扫描、PET-CT（颅底至大腿中部）、或根据指征行PET检查
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初始治疗后的维持治疗（OV-5)

脚注：
a.除非有禁忌，影像学检查应使用对比剂增强。
f.在没有BRCA1/2突变的情况下，同源重组缺陷（HRD）状态可能提供关于PARP抑制剂治疗获益程度的信息（2B类证据）。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
t.没有确切的存在肿瘤的证据。
u.对于存在胚系或体系BRCA1/2突变的患者，在使用贝伐单抗一线治疗后，接受单药PARP抑制剂（奥拉帕利或尼拉帕尼）维持治疗的数据有限。但是，根据其它亚组患者对PARP抑制剂维持治疗的获益程度，可以考虑单药PARP抑制剂治疗。
v.II期疾病患者接受PARP抑制剂维持治疗的数据有限。
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监测/随访，疾病复发（OV-6)

脚注：
a.除非有禁忌，影像学检查应使用对比剂增强。
d.见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》以及《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
w.已有关于CA-125用于卵巢癌初始治疗完成后监测的数据。见妇科肿瘤学会（SGO）立场声明和“讨论”章节。
x.考虑对症处理和最佳支持治疗。见《NCCN 姑息治疗指南》。酌情转介姑息治疗评估。
y.当认为肿瘤标志物检测结果、体格检查结果不可靠、和/或存在复发高风险时，可能有指征行影像学检查监测。
z.应在CLIA批准的机构使用最近获取的肿瘤组织进行经过验证的分子学检测。检测项目应至少包括：BRCA1/2、和微卫星不稳定或DNA错配修复（如果先前没有做过）。
aa.见可接受的复发治疗方案（OV-C,7/10）。
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疾病持续存在或复发的治疗（OV-7)

脚注：
d.见《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌》以及《NCCN遗传/家族性高风险评估指南：结直肠癌》。
h.见手术原则（OV-A）。
i.见病理学检查原则（OV-B）。
l.见化疗原则（OV-C）和药物反应的管理（OV-D）。
z.应在CLIA批准的机构使用最近获取的肿瘤组织进行经过验证的分子学检测。检测项目应至少包括：BRCA1/2、和微卫星不稳定或DNA错配修复（如果先前没有做过）。
aa.见可接受的复发治疗方案（OV-C,7/10）。
bb.对于肿瘤持续存在/复发的患者，肿瘤分子学检测应在治疗开始前进行（如果先前没有做过）。
cc.对于复发的患者，在治疗期间和治疗后，患者应根据指征查肿瘤标志物和复查影像学检查（采用先前接受的检查方法）进行评估，以确定缓解情况和/或疾病状态。
dd.见辅助姑息性手术治疗（OV-A,4/4）。
ee.可考虑行姑息性局部放疗。
ff.如患者接受连续2种治疗方案，疾病仍继续进展，无临床受益证据，则从进一步治疗中获益的可能性降低。这种情况下，决策是参加临床试验、单纯支持治疗、或进一步治疗，应高度个体化。
gg.强烈建议考虑参加新药临床试验。
hh.用于那些已经完成了两线或两线以上铂类为基础方案治疗的铂类敏感性肿瘤患者（对于那些携带BRCA突变的患者是首选）。对于先前使用过一种PARP抑制剂治疗或使用贝伐单抗进行复发治疗的患者，治疗后使用PARP抑制剂进行维持治疗的数据有限。这种时刻，在复发治疗后不推荐联用贝伐单抗/PARP抑制剂进行维持治疗。

不常见的卵巢恶性肿瘤

术后诊断（LCOC-1）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
b.由于出现了针对不常见的卵巢恶性肿瘤的新疗法，明确罕见肿瘤的潜在播散途径是有价值的，可能有助于临床试验的招募。如果先前没有做过，可考虑行肿瘤分子学检测，可能有助于指导治疗。由于这些癌症不常见，相关数据有限，并且难以获得前瞻性数据。个体化治疗可能是这类罕见肿瘤的最佳治疗方式。（Committee on the State of the Science in Ovarian Cancer R, Board on Health Care S, Institute of M, et al. Ovarian Cancers: Evolving Paradigms in Research and Care. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright 2016 by the National Academy of Sciences. All rights reserved; 2016.）
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
e.不常见的卵巢肿瘤一般是在术后诊断。见检查（OV-1）。
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癌肉瘤（恶性混合性苗勒氏瘤）的辅助治疗和随访监测（LCOC-2）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
f.见系统性治疗原则（OV-C）和药物反应的处理（OV-D）。
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卵巢透明细胞癌的辅助治疗和随访监测（LCOC-3）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
f.见系统性治疗原则（OV-C）和药物反应的处理（OV-D）。
g.如果考虑观察，考虑进行手术分期（如果先前没有做过）。见手术原则（OV-A）。
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卵巢粘液性癌的附加检查、辅助治疗和随访监测（LCOC-4）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
f.见系统性治疗原则（OV-C）和药物反应的处理（OV-D）。
g.如果考虑观察，考虑进行手术分期（如果先前没有做过）。见手术原则（OV-A）。
h.考虑行附加的检查，包括但不限于上消化道和小消化道内镜评估，以帮助鉴别转移性胃肠道恶性肿瘤和原发性粘液性卵巢癌。
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1级子宫内膜样癌的辅助治疗和随访监测（LCOC-5）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
f.见系统性治疗原则（OV-C）和药物反应的处理（OV-D）。
g.如果考虑观察，考虑进行手术分期（如果先前没有做过）。见手术原则（OV-A）。
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低级别浆液性癌的辅助治疗和随访监测（LCOC-6）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
f.见系统性治疗原则（OV-C）和药物反应的处理（OV-D）。
g.如果考虑观察，考虑进行手术分期（如果先前没有做过）。见手术原则（OV-A）。
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卵巢交界性上皮肿瘤的辅助治疗和随访监测（LCOC-7,8,9）

LCOC-7
先前完全手术切除

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
i.标准建议包括由妇科肿瘤科医生对患者进行评估。
j.尚未显示化疗(静脉注射[IV]或腹腔注射[IP])对卵巢交界性上皮肿瘤（LMP）有益。

LCOC-8
先前不完全手术切除

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
i.标准建议包括由妇科肿瘤科医生对患者进行评估。
j.尚未显示化疗(静脉注射[IV]或腹腔注射[IP])对卵巢交界性上皮肿瘤（LMP）有益。
j.对于经病理证实为卵巢交界性上皮肿瘤，可考虑在逐个研究个案的基础上行淋巴结评估。
l.对于接受过USO的患者，考虑在分娩后行全面手术（如对侧USO，子宫切除术）（2B类证据）。
m.适用于全身状况不适合手术或残留病灶无法切除的患者。

LCOC-9
随访监测和复发治疗

脚注：
j.尚未显示化疗(静脉注射[IV]或腹腔注射[IP])对卵巢交界性上皮肿瘤（LMP）有益。
n.已有关于CA-125用于卵巢癌初始治疗结束后监测的数据。见妇科肿瘤学会（SGO）立场声明和“讨论”。
o.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
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恶性性索-间质肿瘤的辅助治疗和复发治疗（LCOC-10）

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
c.见手术原则（OV-A）。
d.见病理学检查原则（OV-B）。
p.可能免于行淋巴结清扫术。
q.对于颗粒细胞瘤，如果初始抑制素水平升高，应进行随访监测（2B类证据）。
r.可接受的选择包括“紫杉醇+卡铂”（首选）、“EP方案（依托泊苷+顺铂）”、或“BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）”（2B类证据）。
s.见系统性治疗原则（OV-C）和恶性生殖细胞/性索-间质肿瘤的系统性治疗方案(OV-C,9/10)。
t.可考虑行姑息性局部放疗。
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恶性生殖细胞肿瘤的治疗、辅助治疗和复发治疗（LCOC-11,12）

LCOC-11
治疗

脚注：
i.标准建议包括由妇科肿瘤科医生对患者进行评估。
u.儿童/年轻成年患者的手术原则可能与成人患者不同。见手术原则（OV-A）。
v.如果肿瘤标志物持续处于明显异常水平或升高，复查影像学检查。如果影像学检查结果阳性，遵循上方影像学检查和肿瘤标志物均为阳性的路径。

LCOC-12
辅助治疗和复发/持续性疾病的治疗

脚注：
a.参见WHO 组织学分类（OV-E）。
o.除非有禁忌，影像学检查应加增强扫描。
s.见系统性治疗原则（OV-C）和恶性生殖细胞/性索-间质肿瘤的系统性治疗方案(OV-C,9/10)。
t.可考虑行姑息性局部放疗。
w.有下列临床表现的儿童/青少年患者，治疗选择可考虑观察或化疗：IA期、IB期无性细胞瘤；IA期、1级未成熟畸胎瘤；IA期胚胎性瘤；或IA期卵黄囊瘤。
x.参见恶性生殖细胞肿瘤的初始系统性治疗方案（OV-C,9/10）。
y.肿瘤标记物,参见OV-1。
z.大剂量化疗方案在医疗机构之间各不相同。一些患者通过干细胞移植有潜在治愈可能。有潜在治愈可能的复发性生殖细胞肿瘤患者，应转至第三级医疗机构行干细胞移植会诊和接受有潜在治愈可能的疗法。
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恶性生殖细胞肿瘤和性索-间质肿瘤的监测（LCOC-13）

脚注：
y.肿瘤标记物,参见OV-1。
aa.胸部X线片、胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET；除非有禁忌，应加增强扫描。
bb.Salani R, Khanna N, Frimer M, et al. An update on post-treatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncology (SGO) recommendations. Gynecol Oncol 2017;146(1):3-10.

手术原则1（OV-A）

OV-A,1/4

总则
●建议由妇科肿瘤科医生来进行适当的手术。
●对于大多数怀疑患有恶性卵巢/输卵管/原发性腹膜肿瘤，计划进行手术分期、初始瘤体减灭术、间歇性瘤体减灭术或二次细胞减灭术的患者，应采用经腹部正中纵切口的开腹手术。
►对于一些选择性患者，可由经验丰富的外科医生采用微创手术方法来管理早期疾病。腹腔镜可能有助于评估在新诊断的晚期或复发性疾病患者中是否可以实现理想的细胞减灭。
►一些选择性患者可采用微创技术来施行间歇性肿瘤减灭术。使用微创技术无法获得满意瘤体减灭的患者应转为开腹术式。
●通过冰冻切片进行术中病理评估可能有助于患者的管理。
●如果考虑进行腹腔内（IP）化疗，在卵巢癌手术之前告知患者引流管放置的相关事项。

手术报告
●术者应在手术报告中描述以下内容：
►盆腔、中腹或上腹部减瘤术前的原发病灶范围（临界点：骨盆环到下部肋骨）。
►相同区域在瘤体减灭后的残余病灶数量。
►完全切除或不完全切除；如果切除不完全，标明主要病灶大小和病灶总数。标明是粟粒样还是小病灶。

脚注：
1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.

OV-A,2/4

新诊断的明显局限于卵巢或盆腔的浸润性上皮性卵巢癌
通常，在初次细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有盆腔病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。
●进腹后，吸取腹水或腹腔冲洗液送腹腔细胞学检查。
●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。如无可疑区域，需对盆腔、结肠旁沟、膈下腹膜面进行随机腹膜活检（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一个可以接受的替代方法）。
●术中应行双侧输卵管卵巢（BSO）和子宫切除，并尽最大努力保证切除时肿瘤包膜的完整性。
●有保留生育能力要求的一些选择性患者，可考虑行保留子宫的单侧输卵管卵巢切除术（USO）或双侧输卵管卵巢切除术（BSO）。保留子宫可使在将来接受辅助生殖方法成为可能。
●应行大网膜切除术。
●腹主动脉旁淋巴结切除应自下腔静脉和腹主动脉两侧剥除淋巴组织至少到肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平。
●切除盆腔淋巴结的首选的方法是切除双侧覆盖髂总血管表面及前侧面的淋巴结、覆盖髂外血管及其间的淋巴结、覆盖髂内血管及其间的淋巴结以及从闭孔窝向前至少到闭孔神经的淋巴结。2

新诊断累及盆腔和上腹部的浸润性上皮性卵巢癌
通常，在初次细胞减灭术中应尽最大努力争取对所有腹部、骨盆和腹膜后病变做最大程度细胞减灭并探查上腹部或腹膜后的隐匿性病变。残留病灶<1cm 定义为最佳的细胞减灭；然而，应尽最大努力切除所有可见病灶，因为可获取更优的生存预后。3
●应吸取腹水（如果存在）行腹腔细胞学检查。应切除所有受累的大网膜。
●如果可能，应切除疑似转移和/或增大的淋巴结。临床上阴性的淋巴结，不需要清扫。
●盆腔外肿瘤结节≤2cm（估计 IIIB 期）的患者应当行如前所述的双侧盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫。
●为了达到满意的细胞减灭术（对于所有的分期）可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。
●浸润性上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者，如细胞减灭术后残瘤负荷减小，可能适于行腹腔（IP）化疗。对于这部分患者，应当考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管。

脚注：
1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.
2.Whitney CW, Spirtos N. Gynecologic Oncology Group Surgical Procedures Manual. Philadelphia: Gynecologic Oncology Group; 2010.
3.Chi DS, Eisenhauer EL, Zivanovic O, et al. Improved progression-free and overall survival in advanced ovarian cancer as a result of a change in surgical paradigm. Gynecol Oncol 2009;114:26-31.

OV-A,3/4

浸润性上皮性卵巢癌新辅助化疗后的间歇性细胞减灭术
与初次减瘤术相同，应尽最大努力在间歇性减瘤术中争取最大程度细胞减灭。应尽最大努力切除腹部、盆腔和腹膜后所有可见病灶。建议请妇科肿瘤科医生会诊。
●对化疗有效或疾病稳定的妇女，应在3-4周期新辅助化疗后行间歇性减瘤术，包括彻底的子宫切除术和BSO以及完全分期。手术间隔时间无法先期评估，但可以基于以病人为中心的因素个体化进行考量。
●对III期肿瘤，在行IDS时，可考虑用顺铂（100 mg/m2）行腹腔热灌注化疗（HIPEC）。
●检视全部腹膜表面。任何疑有肿瘤转移灶的腹膜表面或粘连处均需行选择性切除或活检。
●应行大网膜切除术。
●如果可能，应切除所有可疑转移和/或增大的淋巴结。对于初次诊断时观察到的可能存在转移的淋巴结应考虑进行清扫，即使尚无可疑或增大。
●为了达到满意的细胞减灭术可考虑的手术包括肠切除和/或阑尾切除术、膈面或其他腹膜表面剥除、脾脏切除术、膀胱部分切除和/或输尿管膀胱吻合术、肝脏部分切除术、胃部分切除术、胆囊切除术和/或胰体尾切除术。

降低风险的预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）方案
●当有指征行RRSO时，相关信息请参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢。
●行微创腹腔镜手术。
●探查上腹部、肠道表面、大网膜、附件（如果存在）和盆腔器官。
●对任何腹膜异常发现进行活检。
●获取盆腔冲洗液送细胞学检查。（注入50cc 生理盐水并立即抽吸）
●行双侧输卵管卵巢整体切除，切除2cm的近端卵巢血管/腹腔韧带、直至宫角的输卵管以及卵巢和输卵管周围的所有腹膜，尤其是输卵管和/或卵巢以及盆腔侧壁之间附着区域下层的所有腹膜。4
●对输卵管和卵巢采用最低程度器械处理以避免细胞损伤脱落。4
●卵巢和输卵管都应放入盆腔取出物的取物袋中。
●卵巢和输卵管都应按 SEE-FIM 方案处理。5
●如果识别出隐匿性恶性肿瘤或浆液性输卵管上皮内癌（STIC），则转至妇科肿瘤科医生。
●尚未证明单纯行输卵管切除术有预防性获益。如果考虑，从输卵管伞至子宫部的输卵管均应切除。而且，输卵管应如前所述处理和评估。预防性单纯输卵管切除术的关键问题是妇女依然存在罹患卵巢癌的风险。此外，对于绝经前期妇女，卵巢切除术降低了罹患乳腺癌的风险但其重要性尚不明确。参见NCCN 遗传/家族性高风险评估指南：乳腺和卵巢。

脚注：
1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.
4.Powell CB, Chen LM, McLennan J, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer 2011;21:846-851.
5.Mingels MJ, van Ham MA, de Kievit IM, et al. Müllerian precursor lesions in serous ovarian cancer patients: using the SEE-Fim and Continued on OV-A (4 of 4) SEE-End protocol. Mod Pathol 2014;27:1002-1013.

OV-A,4/4

特殊情况
●保留生育能力的手术：
►某些明显为早期和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、低度恶性潜能[LMP]病灶、恶性生殖细胞肿瘤、粘液性、或恶性性索-间质肿瘤）的患者，如果希望保留生育能力，可考虑USO（保留子宫和对侧卵巢)或BSO (保留子宫) 的保留生育能力手术。根据临床指征，转介生殖内分泌学专家进行评估和咨询。全面手术分期仍需进行，以排除可能存在的隐匿性晚期疾病，但是根据小儿外科文献，在临床表现明显为早期的恶性生殖细胞肿瘤的儿童/青少年患者中可省略。6
●粘液性肿瘤：卵巢原发浸润性黏液性肿瘤不常见。因此，要很仔细地行上、下消化道检查，以排除原发于消化道的隐匿肿瘤转移至卵巢，阑尾切除术仅在疑似或确诊卵巢黏液性肿瘤的患者的阑尾看似异常时进行。在这种背景下，正常的阑尾不需要行手术切除。
●卵巢交界性上皮（LMP）肿瘤：虽然有资料显示进行淋巴结清扫术会出现提高分期，其它一些资料显示，淋巴结清扫术不影响总存活期。然而，大网膜切除和腹膜（腹腔种植的最常见部位）的多次活检在大约 30%的病例中可能提高患者的分期，并可能会对预后造成影响。
●第二次细胞减灭：完成初次化疗6-12个月以上后复发的卵巢癌患者，如果是可以完整切除的孤立肿瘤灶（或局限性病灶）并且没有腹水，可考虑行第二次细胞减灭手术。

辅助姑息性手术操作7
这些操作可能适用于某些患者：
●腹腔穿刺引流术/腹腔置管
●胸腔穿刺/胸膜固定术/电视辅助胸腔镜/胸腔置管
●输尿管内支架/肾造口术
●胃造口置管/小肠支架/解除肠梗阻的手术治疗

脚注：
1.Fleming GF, Seidman J, Yemelyanova A, and Lengyl E: Epithelial Ovarian Cancer. In Chi DS, Berchuck A, Dizon D, et al. (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 7th ed, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2017:611-705.
6.Billmire D, Vinocur C, Rescorla F, et al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study. J Pediatr Surg 2004;39:424-429.
7.辅助操作的运用应与妇科肿瘤外科医生或熟悉卵巢癌复发诊疗流程的执业医师共同决策。
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病理学检查原则（OV-B）

OV-B,1/3

总则
●WHO完整组织学分类包含在NCCN指南中（参见“OV-E”中的WHO组织学分类）。1WHO病理学手册也是一种有用的资源。1,2
●大多数卵巢癌，包括LCOH，都是在对活检样本或手术标本进行病理分析后确诊的。对于推测为早期疾病的患者，应避免采用细针穿刺（FNA）来诊断卵巢癌，以防止囊性肿物破裂并使恶性细胞溢出进入腹腔。然而，对于不适合行初始减瘤术的大瘤体患者而言，FNA可能是需要的。3,4
●原发性腹膜癌和输卵管癌通常是在术后诊断（如果没有卵巢主要受累）或在术前诊断（如果作了活检且患者已经进行过双侧卵巢切除术）。原发性腹膜癌和输卵管癌采用与上皮性卵巢癌相同的方式进行治疗。
●美国病理医师协会（CAP）协议是病理报告的一种有用工具。5,6,7病理评估内容应包括：
►CAP协议中的要素：5,6,7
◊肿瘤的部位（如卵巢、输卵管、或腹膜原发）
◊肿瘤的大小
◊其它组织/器官受累
◊卵巢/输卵管肿瘤：表面受累（存在/不存在/无法确定）、标本完整性（包膜/浆膜完整/破裂/碎裂）
◊组织学类型和分级
◊浸润和/或种植（取样/识别）
◊细胞学：腹膜或腹水或冲洗液/胸水
◊淋巴结：送检的淋巴结数量和位置，最大转移性肿瘤沉积的大小
◊浆液性输卵管上皮内癌（STIC，子宫内膜异位[特别是与子宫内膜样癌或透明细胞癌相关]）、输卵管子宫内膜异位
►根据临床指征行肿瘤分子学分析：
◊通过NGS检测BRCA1/2体系突变
◊通过IHC检测DNA MMR蛋白(MLH1, MSH2, MSH6和PMS2) 或通过PCR检测MSI
◊考虑评估同源重组缺陷
◊医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性靶向治疗或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-B,2/3

少见的卵巢组织病理学类型（LCOH）
●交界性肿瘤是一种细胞学特征呈恶性但没有明显侵袭性的上皮性病变。这些年来，交界性上皮肿瘤（也称为LMP肿瘤或非典型增生性肿瘤）的术语发生了变化。82016年和2017年美国病理医师协会（CAP）卵巢癌协议使用“交界性”而不使用“LMP”。5,6交界性上皮肿瘤通常是浆液性或粘液性，也可能见到其它组织学亚型（参见“OV-E”中的WHO组织学分类）。1,9典型上皮性卵巢癌的特征性病理学标志是发现腹膜种植，表现为显微镜下和/或肉眼下见到侵犯腹膜。交界性上皮肿瘤在肉眼外观上可能与侵袭性癌症相似。然而，显微镜下评估没有被肿瘤结节明显侵袭的证据，尽管罕见情况下可由病理科医生在显微镜下发现浸润性种植转移（与临界性上皮肿瘤的诊断相一致）。
●透明细胞癌是子宫内膜异位症中可能出现的高级别肿瘤。大多数透明细胞癌表达Napsin A，而WT1和雌激素受体呈阴性。8
●基于组织学很难区分原发性粘液性卵巢癌和胃肠道转移瘤。10,11,12PAX8免疫染色是典型的原发性卵巢肿瘤，尽管PAX8缺乏不能除外是卵巢部位原发；13而SATB2免疫染色符合结肠起源。14转移性结直肠腺癌通常CK20和CEA也呈阳性。
●子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关。13,15子宫内膜样腺癌通常细胞角蛋白7（CK7）、PAX8、CA-125和雌激素受体呈阳性。子宫内膜样肿瘤在外观上与性索间质肿瘤非常相似。8
●大多数病理学专家现在认为MMMT是一种低分化上皮性卵巢癌的变异型（化生性癌）。16

特殊情况
●其它常累及附件的癌症17,18包括：
►子宫恶性肿瘤
►宫颈癌
►胃肠道恶性肿瘤（小肠、大肠、胰腺）
►淋巴瘤
●对于降低风险性的手术，病理评估内容应包括：
►输卵管取材应采用SEE-FIM法（伞端切片和全面检查），然后进行评估以确定是否有任何存在癌症的证据。19,20
►卵巢也应仔细切片、处理和评估。202016年和2017年CAP协议描述了输卵管和卵巢切片的流程。5,6,21
●病理诊断结果模棱两可或在先前诊断为卵巢癌后转诊至NCCN成员机构的患者，其病理学诊断应由NCCN成员机构的病理学专家进行审查。

OV-B,3/3
参考文献

系统性治疗原则（OV-C）

OV-C,1/10
总则；辅助治疗、新辅助治疗、复发治疗的定义

总则
●应鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者在她们诊疗的各个方面参加临床试验。
●在推荐化疗之前，要求患者具备足够的脏器功能和符合体能状态标准。
●在开始任何治疗之前：
►所有疑似患IIIC或IV期侵袭性上皮性卵巢癌的女性，应在开始治疗前由妇科肿瘤科医生进行评估，以确定她们是否适合接受初始细胞减灭术（PCS）。
►有生育能力并渴望保留生育能力的患者，应将其转介至合适的生育专科医师。（见NCCN 青少年和年轻成人肿瘤指南)
►应讨论系统性治疗的目标。
●对于化疗伴高脱发率的患者，考虑行头皮冷却以降低脱发率。
●化疗期间需对患者进行密切观察并治疗所有并发症。应监测适当的血液生化检查。应根据患者出现的毒性反应情况以及治疗目标，适当减少药物剂量和调整化疗方案。
●化疗完成之后，应评估患者在治疗期间和治疗之后的疗效并监测所有长期的并发症。
●在有多种等效的化疗方案可供选择时，一些NCCN成员机构会采用化疗敏感性/耐药性和/或其它生物标记物检验来决策未来将选用的化疗方案。但该做法目前的证据水平尚不足以支持其取代标准的化疗方案。（3类证据）

NCCN卵巢癌指南中使用术语的定义
●辅助治疗：癌症手术之后给予的药物、放射或其它形式的补充治疗，旨在降低疾病复发的风险或初始治疗外科细胞减灭术后残留的病变（无论是肉眼残留还是镜下残留）。
●新辅助治疗：癌症手术之前给予的药物、放射或其它形式的治疗，旨在减少肿瘤负担，为手术做准备。
●复发治疗：在初始治疗后临床复发、生化复发或有放射影像学复发证据时，给予的药物、放射或其它形式的治疗，用于治疗复发性癌症、控制症状、或延长生命和/或提高生活质量。

OV-C,2/10
新诊断的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌；新辅助治疗

用于新诊断的卵巢癌、输卵管癌或原发腹膜癌患者：
●如果符合化疗条件，需向患者告知现有的不同选择——即静脉化疗（IV）、腹腔（IP）化疗联合静脉（IV）化疗、或者临床试验——这样患者就可以决定哪种方案是最合适的选择。（I期疾病，见“OV-C,4/10”；II-IV期疾病，见“OV-C,5/10”）。
●采用IP和IV联合给药方案之前，应告知患者与单纯接受静脉化疗相比，联合给药方案的毒性增加（骨髓抑制、肾毒性、腹痛、神经毒性、胃肠道毒性、代谢毒性和肝脏毒性增加）。
●考虑采用顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔/静脉化疗方案的患者，基于腹腔/静脉化疗方案可能带来的毒性反应，在开始治疗前要求患者具有正常的肾功能、从医学角度看适合的体能状态，而且先前没有化疗期间可能明显恶化的内科疾病（例如，已经存在的神经疾病）的证据。
●每个周期的顺铂腹腔化疗之前和之后，需给患者静脉补充足够的液体以预防肾脏毒性。每周期的化疗完成后，需密切监测患者的骨髓抑制、脱水、电解质丢失、终末器官毒性（如肾脏和肝脏损害）和所有其它毒性反应情况。门诊化疗的患者在化疗后常需静脉补液以预防或帮助治疗脱水。
●所有毒性反应的数据、用药剂量、给药计划和剂量调整，请参见原始参考文献（见讨论）。

新辅助治疗
●当评估新辅助化疗时，应考虑到原发肿瘤的组织学和对初始化疗的潜在反应。
●所有用于II-IV期疾病的初始静脉给药方案，均可在IDS前用作新辅助治疗。参见OV-C（5/10）。
●由于潜在干扰术后愈合的可能，在IDS前使用含贝伐单抗的治疗方案应谨慎。如果贝伐单抗被用作新辅助治疗方案的一部分，应在IDS之前至少停用贝伐单抗6周。
●在新辅助治疗和IDS后，OV-C（5/10）中列出的所有辅助治疗方案（IV或IP/IV）均可考虑。
●新辅助治疗和IDS后使用IP化疗方案的数据有限。以下是IDS后额外给予的IP方案：紫杉醇135mg/m2静脉输注3小时，第1天；卡铂 AUC 6 腹腔注射，第1天；紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第8天。a
●建议接受至少6个周期治疗，包括在IDS后接受至少3个周期的辅助治疗。对于能够耐受治疗的疾病稳定患者，可继续先前6个周期的方案治疗。

脚注：
a.Provencher DM, Gallagher CJ, Parulekar WR, et al. OV21/PETROC: A randomized Gynecologic Cancer Intergroup phase II study of intraperitoneal versus intravenous chemotherapy following neoadjuvant chemotherapy and optimal debulking surgery in epithelial ovarian cancer. Ann Oncol 2018;29:431-438.

OV-C,3/10
复发的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌

复发的卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者：
●所有毒性反应的数据、用药剂量、给药计划和剂量调整，请见原始参考文献（见讨论）。
●应告知患者以下内容：
1)可参加的临床试验，包括各种治疗方案的风险和获益（取决于患者先前接受过的化疗线的次数），以及
2)患者的体能状态、终末器官状态和已经存在的先前化疗所致的毒性反应。如果合适，还应当讨论将姑息治疗作为一种可能的治疗选择。见NCCN姑息治疗指南。
●在开始治疗持续性/复发性疾病之前，建议进行肿瘤分子学检测。应使用最新获取的肿瘤组织在CLIA认证的机构行经过验证的检测。检测至少包括：BRCA1/2和MSI或dMMR（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性靶向治疗或与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。
●由于先前的铂类用药史，复发患者在使用所有骨髓毒性药物时，发生骨髓抑制的频率都较高。
●反复使用卡铂和/或顺铂的患者，发生危及生命的超敏反应（也称为过敏反应）的风险增加。因此，需向患者说明存在发生超敏反应的风险和对患者进行超敏反应相关症状、体征的宣教。患者需由知道如何处理超敏反应的医务人员来进行治疗，并且治疗场所需要有发生过敏反应时可供使用的适合的医疗设备。见药物反应的处理（OV-D）。
●对于复发病例，临床医生在给患者实施任何化疗药物治疗之前，需了解该药的代谢机制（即肾脏、肝脏代谢），并应确保患者适合使用这种化疗药物（例如，患者有足够的肾功能或肝功能）。
●临床医生应熟悉毒性的处理并酌情减量使用。
●应和患者及照护人员详细讨论所有治疗方案的用药计划、毒性反应及潜在的获益。对患者的宣教内容也应包括讨论预防措施和减轻并发症严重程度和缩短并发症持续时间的措施。

OV-C,4/10
I期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的系统性治疗方案

脚注：
a.参考文献，见讨论。
b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。
c.伴有侵袭性种植转移的交界性肿瘤，可按低级别浆液性癌治疗。见LCOC-6和LCOC-7。
d.老年患者和存在合并症的患者，可能无法耐受NCCN指南中推荐的这些联合化疗方案治疗。对于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明细胞癌、粘液性癌和低级别浆液性癌）的老年患者，基于临床判断和预期对治疗的耐受性调整剂量是适合的（见OV-C，6/10）。已经开发出预测化疗毒性的流程。请参见《NCCN老年肿瘤学指南》。

OV-C,5/10
II-IV期上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌的系统性治疗方案

脚注：
a.参考文献，见讨论。
b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。
c.伴有侵袭性种植转移的交界性肿瘤，可按低级别浆液性癌治疗。见LCOC-6和LCOC-7。
d.老年患者和存在合并症的患者，可能无法耐受NCCN指南中推荐的这些联合化疗方案治疗。对于患有上皮性卵巢癌（包括癌肉瘤、透明细胞癌、粘液性癌和低级别浆液性癌）的老年患者，基于临床判断和预期对治疗的耐受性调整剂量是适合的（见OV-C，6/10）。已经开发出预测化疗毒性的流程。请参见《NCCN老年肿瘤学指南》。
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
f.该方案可考虑用于那些体能状态差的患者。

OV-C,6/10
初次系统性治疗方案a-上皮性卵巢癌（包括LCOH）/输卵管癌/原发性腹膜癌

初次系统性治疗推荐剂量
●IV/IP紫杉醇/顺铂
►第1天：紫杉醇 135mg/m2 静脉持续输注g；
静脉输注紫杉醇后第2天：顺铂 75-100mg/m2 腹腔注射；
►第8天：紫杉醇 60mg/m2腹腔注射；
►每3周为一个周期×6周期。

●紫杉醇175/卡铂h
►第1天：紫杉醇175mg/m2 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注；
►每3周为一个周期×3-6周期。h

●每周一次紫杉醇/每3周一次卡铂
►剂量密集的紫杉醇 80mg/m2 静脉输注（第 1,8,15 天），接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注（第1天）；
►每3周为一个周期×6周期。

●每周一次紫杉醇/每周一次卡铂
►紫杉醇 60mg/m2 静脉输注，接着给予卡铂 AUC 2 静脉输注；
►第1,8,15天，每3周为一个周期×6周期（18周）。f

●多西他赛/卡铂h
►多西他赛 60-75mg/m2静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注（第1天）；
►每3周为一个周期×3-6周期。h

●卡铂/脂质体阿霉素h
►卡铂AUC 5 静脉输注+聚乙二醇化脂质体多柔比星30 mg/m2静脉输注；
►每4周为一个周期×3-6周期。h

●紫杉醇/卡铂/贝伐单抗+贝伐单抗维持治疗h（ICON-7）
►紫杉醇175mg/m2 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 5-6 静脉输注，以及给予贝伐珠单抗7.5 mg/kg静脉输注（第1天）；
►每3周为一个周期×5-6周期；
►继续额外使用贝伐珠单抗至多达12个周期。

●紫杉醇/卡铂/贝伐单抗+贝伐单抗维持治疗h（GOG-218）
►紫杉醇175mg/m2 静脉输注，接着给予卡铂i AUC 6 静脉输注；每3周为一个周期×6周期。
►自第2周期第1天开始，给予贝伐单抗15mg/kg静脉输注，每3周为一个周期，至多达22个周期。

老年（>70岁）患者和/或存在合并症的患者
●紫杉醇135/卡铂1
►紫杉醇135mg/m2 静脉输注 + 卡铂i AUC 5静脉输注；
►每3周为一个周期×3-6周期。h

●每周一次紫杉醇/每周一次卡铂
►紫杉醇 60mg/m2 静脉输注，接着给予卡铂 AUC 2 静脉输注30分钟；
►第1,8,15天，每3周为一个周期×6周期（18周）。f

●卡铂1
►卡铂 AUC 5 静脉输注；
►每3周为一个周期

脚注：
a.参考文献，见讨论。
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
f.该方案可考虑用于那些体能状态差的患者。
g.已公布的随机试验中使用的方案是24小时持续静脉输注紫杉醇。
h.I期肿瘤：高级别浆液性癌推荐治疗6周期；所有其它组织学类型推荐治疗3-6周期。II-IV期肿瘤：推荐治疗6周期。
i.由于肌酐检测方法的不同，可以考虑调整卡铂的剂量。关于卡铂给药指南，请参见：
https://www.mskcc.org/clinical-u ... carboplatin-dosing.

OV-C,7/10
上皮性卵巢癌（包括LCOHj）/输卵管癌/原发腹膜癌复发的可选治疗方案k

铂类敏感性肿瘤的复发治疗方案l（按英文字母顺序排列）

脚注：
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
j.尚未证明化疗能使卵巢交界性上皮肿瘤患者（低恶性潜能肿瘤[LMP]）获益。
k.如患者接受连续2种治疗方案疾病仍继续进展而没有临床获益的证据，则从附加治疗获益的可能性减小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）这种情况下，应根据高度个体化地作决策（选择参加临床试验、接受支持治疗、或附加治疗）。
l.一般来说，指南专家组将基于随机试验的数据，为铂类敏感性肿瘤复发患者（特别是第一次复发）推荐进行铂类为基础的联合方案治疗。
m.胃肠道穿孔风险增大的患者为禁忌。
n.如果化疗后有效，贝伐珠单抗可以用作维持治疗继续使用，直到疾病进展或出现不可接受的毒性。在开始使用PARP抑制剂进行维持治疗之前，停用贝伐单抗。
o.适用于先前接受过≥3种化疗方案治疗且其癌症与HRD阳性状态相关（定义为：[1]有害或疑似有害BRCA突变；或[2]在最后一次基于铂类药物的化疗有效＞6个月后出现基因组不稳定和进展）相关的患者。
p.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。
q.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系和/或体系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。
r.许多这些单药细胞毒性治疗方案尚未在已经接受过当前化疗方案治疗的患者中进行测试。
s.老年患者的推荐剂量，参见OV-C（6/10）。
t.应使用最新的肿瘤组织在CLIA批准的机构进行经过验证的分子学检测。检测内容应至少应包括：BRCA1/2和微卫星不稳定性或DNA错配修复（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-C,8/10
铂类难治性肿瘤的复发治疗方案

铂类难治性肿瘤的复发治疗方案（按英文字母顺序排列）

脚注：
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
j.尚未证明化疗能使卵巢交界性上皮肿瘤患者（低恶性潜能肿瘤[LMP]）获益。
k.如患者接受连续2种治疗方案疾病仍继续进展而没有临床获益的证据，则从附加治疗获益的可能性减小。（Griffiths RW, et al. Int J Gyn Ca 2011;21:58-65.）这种情况下，应根据高度个体化地作决策（选择参加临床试验、接受支持治疗、或附加治疗）。
m.胃肠道穿孔风险增大的患者为禁忌。
o.适用于先前接受过≥3种化疗方案治疗且其癌症与HRD阳性状态相关（定义为：[1]有害或疑似有害BRCA突变；或[2]在最后一次基于铂类药物的化疗有效＞6个月后出现基因组不稳定和进展）相关的患者。
p.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。
q.用于已经接受过两线或两线以上化疗的存在有害胚系和/或体系BRCA突变（在经过CLIA批准的机构，采用经FDA批准的检测方法或其它经过验证的检测方法检测）的晚期卵巢癌患者。
r.许多这些单药细胞毒性治疗方案尚未在已经接受过当前化疗方案治疗的患者中进行测试。
t.应使用最新的肿瘤组织在CLIA批准的机构进行经过验证的分子学检测。检测内容应至少应包括：BRCA1/2和微卫星不稳定性或DNA错配修复（如果先前没有做过）。可以考虑行同源重组缺陷评估。医生可以酌情考虑进行附加的体系肿瘤检测，以鉴定是否存在与FDA批准的肿瘤特异性或与与肿瘤类型无关的靶向治疗选择相关的基因变异。

OV-C，9/10
恶性生殖细胞肿瘤和恶性性索-间质肿瘤的系统治疗方案

脚注：
a.参考文献，见讨论。
b.用于LCOC肿瘤的初始系统性治疗方案，数据有限。
e.FDA批准的生物类似药适合用于替代贝伐单抗。
u.各医疗机构之间采用的大剂量化疗方案各不相同。一些患者可能通过干细胞移植获得治愈。一些有潜在治愈可能的复发性生殖细胞肿瘤的患者，应转至三级医疗机构行干细胞移植的会诊和接受有潜在治愈可能的疗法治疗。
v.见WHO 组织学分类（OV-E）。
w.如果考虑使用博来霉素，建议行肺功能检查。

OV-C，10/10
参考文献

药物反应的处理（OV-D）

OV-D,1/7
概述

概述
●几乎所有用于肿瘤治疗的药物在输注时都有引起药物不良反应的可能，可以分为输液反应或过敏反应。1
►输液反应的特点是通常情况下症状较轻（例如潮热、皮疹）。
►超敏（过敏）反应的特点是通常情况下症状更为严重（例如气短、全身荨麻疹/瘙痒、血压改变）。
●大多数的药物不良反应只是轻度反应，但更为严重的反应也有可能发生。2,3
►铂类和紫杉类药物都可能导致过敏性休克（由其他药物引起者少见），这是一种罕见的严重过敏反应，可致使心血管衰竭并威胁生命。4-6
►药物反应可以发生在药物输注的过程中或输注完成之后（甚至可能发生在输注完成之后数天）。
●妇科肿瘤治疗中，比较容易引起不良反应的药物包括卡铂、顺铂、多西他赛、脂质体阿霉素、奥沙利铂和紫杉醇。1
►与紫杉类药物（即多西他赛、紫杉醇）和生物治疗剂有关的不良反应倾向于输注相关，常归因于紫杉醇中的氢化蓖麻油，并倾向于发生在治疗的前几个周期（虽然它们可以在任何输注时可以看到，不管以往给药几次）。
►铂类药物（即卡铂、顺铂）相关的不良反应是真正的过敏反应，倾向于在再次使用致敏药物时发生，或者说在初始化疗完成时（即6周期化疗计划的第 6 个周期）较少发生。3
●对可能发生的药物反应的准备
►应向患者及其家属告知发生药物反应的可能性，以及不良反应的症状和体征。需要告知患者，即使离开了医疗机构，也要报告药物反应的任何症状和体征（例如迟发性皮疹）。
►患者每次输注药物时，临床医生和护理人员都应该对可能发生的药物反应有所准备。应该事先写好紧急干预措施的处理程序以备万一严重药物反应发生，治疗区需要有合适的医疗设备以备万一危及生命的过敏反应发生。5
►化疗过程或者化疗结束后短期内，任何患者如出现血压过低（收缩压<90mm Hg），伴或不伴过敏/超敏反应的其他症状，都应使用（肌内注射0.3mL 的 1mg/mL 溶液/Epipen[肾上腺素笔]）肾上腺素。如出现急性心跳呼吸骤停，应采取标准的心肺复苏（ACLS）程序。
●脱敏是使患者对某种变应原的反应可能性降低的一种处理过程。可考虑作为曾发生过药物反应的患者的选择。1,7-9
●如果患者曾出现过非常严重的危及生命的反应，凡怀疑与反应发生有关的药物均不应被再次使用，除非在有脱敏经验的变态反应专科医生或专家的指导下方可考虑继续用药。

OV-D,2/7
输液反应和过敏反应的处理

输液反应
●症状包括：潮热、皮疹、发热、胸闷、轻度血压改变、背痛以及寒战。
●通常可以通过减慢给药速率、停药后迅速干预等措施治疗以上症状。但是，对卡铂、顺铂或奥沙利铂有轻度反应史的患者，即使铂类药物缓慢输注，仍可能发展出现更严重的反应，因此应考虑咨询过敏专科医师。10
●更常见于应用紫杉醇者（见于27%的患者）；然而，接受脂质体阿霉素治疗者也可能出现轻度反应。10
●如果以前应用紫杉类时曾出现过输液反应：
►对于轻度输液反应（例如面色潮红、皮疹、寒战），如果具备下述条件患者可以考虑再次应用紫杉类：
1)患者、医生以及护理人员均对这一方案满意；
2)已向患者做了适当的说明；并且
3)在临床治疗区域内备有可用的急救设施。
►通常情况下，紫杉类的再次输注可以比前次用药时慢得多的速率开始，并根据治疗主管医师的判断，在可耐受的情况下缓慢增加滴速。7,11注意：缓慢输注不同于脱敏治疗。
►许多医疗机构的护理制度规定了如何对曾发生过输液反应的患者再次给药。

过敏反应（即真正的药物过敏）
●症状包括：皮疹、水肿、气短（支气管痉挛）、晕厥或先兆晕厥、胸痛、心动过速、麻疹/瘙痒、血压改变、恶心、呕吐、寒战以及肠道功能改变，偶尔有濒死感。
●停止输液和/或治疗干预之后，症状仍有可能持续存在。
●更多见于铂类药物，例如卡铂（见于16%的患者）、顺铂和奥沙利铂。11铂类药物可发生轻度反应。11
●容易出现超敏（过敏）反应的高危患者包括以下几类：
►停药一段时间后再次用该药物和初次和后续化疗中经过多周期化疗后
►与口服和经腹腔给药相比，经静脉给药更容易发生受生
►对其它药物过敏
►先前有药物反应的患者
●如患者先前有过敏反应史：
►有铂类过敏史（如卡铂超敏反应）的患者，需考虑过敏症专科医师（或有资质的内科或妇科肿瘤医师）会诊，并行皮肤试验。11-13
►对卡铂、顺铂或奥沙利铂有轻度反应史的患者，即使铂类药物缓慢输注，仍可能发展出现更严重的反应。11
►对于更严重或危及生命的反应，例如血压变化、呼吸困难、心动过速、广泛的风疹、过敏性休克或缺氧，不应再次使用可能与反应相关的药物，除非在有脱敏经验的变态反应专科医生或专家的指导下方可考虑继续用药。
►如果患者的情况适合再次给药，即使症状消失，也需在继续化疗前接受脱敏治疗。如果患者有既往过敏反应史，每次用药时均需行脱敏治疗。7-9

OV-D,3/7
药物反应处理的参考文献

OV-D,4/7
铂类药物轻度反应的处理

脚注：
1.最轻度的反应是输液反应，更常见于由紫杉类（即多西他赛、紫杉醇）引起，但使用铂类药物（如卡铂、顺铂）也会出现。
2.最严重的反应是过敏反应，更常见于由铂类药物引起。
3.H1受体拮抗剂抗组胺药物（例如苯海拉明或羟嗪）；H2 受体拮抗剂（例如西米替丁、法莫替丁）；皮质类固醇（例如甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松）。
4.如出现急性心跳呼吸骤停，应遵循标准的心肺复苏（ACLS）流程。
5.轻度反应可能因为再次暴露发展成严重反应。过敏专科会诊可进行皮试并评估致敏性和进一步更严重反应的风险。
6.首选转到具有脱敏专业经验的学术中心。
7.Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, et al.Hypersensitivity reactions to chemotherapy:Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases.J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.

OV-D,5/7
铂类药物重度/危及生命反应的处理

脚注：
1.最轻度的反应是输液反应，更常见于由紫杉类（即多西他赛、紫杉醇）引起，但使用铂类药物（如卡铂、顺铂）也会出现。
2.最严重的反应是过敏反应，更常见于由铂类药物引起。
3.H1受体拮抗剂抗组胺药物（例如苯海拉明或羟嗪）；H2 受体拮抗剂（例如西米替丁、法莫替丁）；皮质类固醇（例如甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松）。
4.如出现急性心跳呼吸骤停，应遵循标准的心肺复苏（ACLS）流程。
6.首选转到具有脱敏专业经验的学术中心。
7.Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, et al.Hypersensitivity reactions to chemotherapy:Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases.J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.
8.如果患者对紫杉类和铂类的类似物出现危及生命的药物反应而这些药物仍被考虑作为一线治疗，所有这些患者都应进行评估并将他们转至学术中心。

OV-D,6/7
紫杉醇、脂质体阿霉素或生物治疗药物轻度反应的处理

脚注：
1.最轻度的反应是输液反应，更常见于由紫杉类（即多西他赛、紫杉醇）引起，但使用铂类药物（如卡铂、顺铂）也会出现。
2.最严重的反应是过敏反应，更常见于由铂类药物引起。
3.H1受体拮抗剂抗组胺药物（例如苯海拉明或羟嗪）；H2 受体拮抗剂（例如西米替丁、法莫替丁）；皮质类固醇（例如甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松）。
7.Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, et al.Hypersensitivity reactions to chemotherapy:Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases.J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.
9.因医学上的需要（如过敏反应）考虑转换为紫杉醇（白蛋白结合型），或考虑转换成多西他赛；但是尚没有数据支持转换成紫杉类。曾发生过交叉反应，并且曾危及生命。紫杉醇的某些药物反应可能是因为稀释剂发生的。

OV-D,7/7
紫杉醇、脂质体阿霉素或生物治疗药物重度/危及生命反应的处理

脚注：
1.最轻度的反应是输液反应，更常见于由紫杉类（即多西他赛、紫杉醇）引起，但使用铂类药物（如卡铂、顺铂）也会出现。
2.最严重的反应是过敏反应，更常见于由铂类药物引起。
3.H1受体拮抗剂抗组胺药物（例如苯海拉明或羟嗪）；H2 受体拮抗剂（例如西米替丁、法莫替丁）；皮质类固醇（例如甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松）。
4.如出现急性心跳呼吸骤停，应遵循标准的心肺复苏（ACLS）流程。
6.首选转到具有脱敏专业经验的学术中心。
7.Castells MC, Tennant NM, Sloane DE, et al.Hypersensitivity reactions to chemotherapy:Outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases.J Allergy Clin Immunol 2008;122:574-580.
8.如果患者对紫杉类和铂类的类似物出现危及生命的药物反应而这些药物仍被考虑作为一线治疗，所有这些患者都应进行评估并将他们转至学术中心。
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WHO组织学分类（OV-E）

OV-E,1/2

WHO组织学分类1,2

浆液性肿瘤 ●浆液性囊腺瘤 ●浆液性腺纤维瘤 ●浆液性表面乳头状瘤 ●浆液性交界性肿瘤/不典型增生性浆液性肿瘤 ●浆液性交界性肿瘤- 微乳头变异亚型/非侵袭性低级别浆液性癌 ●低级别浆液性癌 ●高级别浆液性癌	良性良性良性交界性原位癌/ 上皮内瘤变 III 级恶性恶性
粘液性肿瘤 ●粘液性囊腺瘤 ●粘液性腺纤维瘤 ●粘液性交界性肿瘤/不典型增生性黏液性肿瘤 ●粘液性癌	良性良性交界性恶性
子宫内膜样肿瘤 ●子宫内膜异位囊肿 ●子宫内膜样囊腺瘤 ●子宫内膜样腺纤维瘤 ●子宫内膜样交界性肿瘤/不典型增生性子宫内膜样肿瘤 ●子宫内膜样癌	良性良性良性交界性恶性
透明细胞肿瘤 ●透明细胞囊腺瘤 ●透明细胞腺纤维瘤 ●透明细胞交界性肿瘤/不典型增生性透明细胞肿瘤 ●透明细胞癌	良性良性交界性恶性
Brenner 肿瘤 ●Brenner瘤 ●交界性Brenner瘤/不典型增生性Brenner瘤 ●恶性Brenner瘤	良性交界性恶性
浆液-粘液性肿瘤 ●浆液-粘液性囊腺瘤 ●浆液-粘液性腺纤维瘤 ●浆液-粘液性交界性肿瘤/不典型增生性浆液-粘液性肿瘤 ●浆液-粘液性癌	良性良性交界性恶性
未分化癌	恶性
间叶性肿瘤 ●低级别子宫内膜间质肿瘤 ●高级别子宫内膜间质肿瘤	恶性恶性
混合性上皮-间叶性肿瘤 ●腺肉瘤 ●癌肉瘤	恶性恶性

脚注：
1.经授权转自“Kurman RJ, Carcangiu ML, Herrington CS, Young RH. World Health Organization Classification of Tumours of the Female Reproductive Organs. IARC, Lyon, 2014”。
2.交界性=不明确的、交界性的或拿不准的行为。

OV-E,2/2

WHO组织学分类（续）1,2

性索-间质肿瘤：纯间质肿瘤 ●纤维瘤 ●富于细胞性纤维瘤 ●卵泡膜瘤 ●伴硬化性腹膜炎的黄素化卵泡膜瘤 ●纤维肉瘤 ●硬化性间质瘤 ●印戒细胞间质瘤 ●微囊性间质瘤 ●Leydig 细胞瘤 ●类固醇细胞瘤 ●恶性类固醇细胞瘤	良性交界性良性良性恶性良性良性良性良性良性恶性
性索-间质肿瘤：纯性索肿瘤 ●成人型颗粒细胞瘤 ●幼年型颗粒细胞瘤 ●Sertoli 细胞瘤 ●环状小管性索瘤	恶性交界性交界性交界性
混合性性索-间质肿瘤 ●Sertoli-Leydig 细胞瘤 ►高分化型 ►中分化型 ♢伴异源成分 ►低分化型 ♢伴异源成分 ►网状型 ♢伴异源成分 ●非特指型性索-间质肿瘤	良性交界性交界性恶性恶性交界性交界性交界性
生殖细胞肿瘤 ●无性细胞瘤 ●卵黄囊瘤 ●胚胎性癌 ●非妊娠绒毛膜癌 ●成熟型畸胎瘤 ●未成熟型畸胎瘤 ●混合性生殖细胞肿瘤	恶性恶性恶性恶性良性恶性恶性
单胚层畸胎瘤和伴皮样囊肿的体细胞型肿瘤 ●良性卵巢甲状腺肿 ●恶性卵巢甲状腺肿 ●类癌 ►卵巢甲状腺肿类癌 ►粘液性类癌 ●神经外胚层肿瘤 ●皮脂腺肿瘤 ►皮脂腺瘤 ►皮脂腺癌 ●其它罕见单胚层畸胎瘤 ●癌 ►鳞状细胞癌 ►其它	良性恶性恶性交界性恶性良性恶性恶性
生殖细胞-性索-间质肿瘤 ●性母细胞瘤（包括伴恶性生殖细胞肿瘤的性母细胞瘤） ●未分化的混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤	交界性交界性
杂类肿瘤 ●卵巢网腺瘤 ●卵巢网腺癌 ●Wolffian 肿瘤 ●高钙血症型小细胞癌 ●肺型小细胞癌 ●Wilms 瘤 ●副神经节瘤 ●实性假乳头状肿瘤	良性恶性交界性恶性恶性恶性交界性交界性
间皮肿瘤 ●腺瘤样瘤 ●间皮瘤	良性恶性
软组织肿瘤 ●粘液瘤 ●其它	良性
瘤样病变 ●卵泡囊肿 ●黄体囊肿 ●巨大孤立性黄素化卵泡囊肿 ●高反应性黄素化 ●妊娠黄体瘤 ●间质增生 ●间质泡膜增殖症 ●纤维瘤病 ●重度水肿 ●Leydig 细胞增生 ●其它
淋巴和髓系肿瘤 ●淋巴瘤 ●浆细胞瘤 ●髓系肿瘤	恶性