靶向后免疫：百折千回，绝处逢生！

作者：美羊羊（于海晶）

编者按
0 Z) C& m. T1 S5 z" v: g. r4 g. x% Z
% L/ t5 e+ [# ?1 {1 c0 a2018年9月7日，癌度上发表了一周年文章“人只有生一场大病，才能想起好好善待自己”，作者于海晶，33岁，一个挣扎在生活与癌症的困顿中，却又时刻充满母爱与努力不屈的“美羊羊”小姐姐。

我跟美羊羊认识了2年9个月，虽不曾见面，但印象深刻。开心时，麻利的东北嗓中泛着一脸甜美的笑容，难过时，也只会告诉你她的不甘跟念想。也许是因为感动，也许是喜欢，我们姐弟相称，哈哈！
, |  z9 P, }  a
3月底，美羊羊跟我说“弟，我最近不好，可能很快离开这美丽的世界了”。那会的她，已经住院一个月，心包积液反复暴涨，多发骨转疼痛，新发多处脑转移，呕吐厉害，没法平躺，也几乎无法说话和自理。大概了解她情况的我，心里咯噔一下，却也毫无头绪，甚至意识到，美羊羊可能真的不久了。但我们都不想轻易放弃。
4 p" `8 V# ]  M' ]+ Y! ?
. A) A" [3 S$ d6 f/ a1 Y谈到免疫时，我鼓励的说“姐姐，得了癌症，也知道活的时间有限，很多可能的追求也少了。但只要免疫起效，我们就有机会逆转。奇迹，谁说就不会来呢”。对于这种安慰，美羊羊倒是很平静“我觉得是有点渺茫，但我就想我尽力了，此生也没有遗憾！”
* e1 k. u, k1 ?1 l, E
6 Y% a7 z" t# O还是有遗憾的，她还没看到小丫头上到大学呢。
+ X' Y; H- B, q8 T$ L: l

——小山丘的旅行

/ 只身异地求医 /
0 f& D$ ~3 p# c9 o
# U6 F, S* p7 Z自我介绍下：我是一名的姐。虽然也叫姐，但并没有动姐，空姐那么高大上。出租车司机嘛，没法要求太多。确诊时，前夫出轨离异，女儿刚满10岁，父母年岁已高。

2017年7月前的半年多里，在各种CT及炎症治疗下，咳嗽一直加剧，无法睡眠。几次三番住院后，偶然发现肿标很高，才怀疑可能没那么简单，并由此踏上了独自北京求医的路。

7 E) a  }1 v, Q/ ]9 e. n都说看病难，但也只有亲身经历，才能体会其中艰难的程度。
9 k7 H$ X6 V- w. g8 Z
# g+ j8 u4 y* O2 {8 V+ ^陌生的地方，未知的病情，总会给人无限的不安。反复的挂号排队再挂号再排队的烦躁，似乎在各种各样的检查和科室切换中，找到了一丝平衡。直到做完气管镜，正对着走道长椅上互相偎依的老夫老妻时，才意识到自己的疲惫和孤独。炙热的阳光在玻璃窗下泛着刺眼的白光，匆匆的路人在冰冷的走道上来来往往，举目无亲的我瘫在长椅上肆无忌惮的放声大哭。

做完支气管镜，一切只是刚刚开始。骨扫描和PET-CT后，呼吸科主任推荐我去妇科。妇科主任推荐我去找胸外，妇科不做手术的。到了胸外科，没有家属签字，做不了胸腔镜，医生建议我去找介入科。介入人太多，挂不上号。边上的阿姨见我不知所措，心软的给了我一张纸巾：“姑娘啊，别哭了。到我了，阿姨不进去了，你先进去吧，求求大夫，跟大夫说说。”
2 d: g  u& G0 D* v+ K5 I
结果，可想而知，被撵出来了。门口其他患友看不过去，又让我进去。苦苦央求后，医生可能见我从哈尔滨跑来，一个多月还没确诊，松口答应200块钱加个号。“你这个太小，我们穿不出来，你再回胸外吧。走吧”。

辗转再次回到了协和胸外科，已经是8月8日。很庆幸遇到了陈主任，也庆幸朋友的仗义帮助，让我得以顺利进行了胸腔镜手术。

临手术前，我写了几张欠条，邮给了这些朋友。想着万一下不来手术台，这些朋友们还可以拿着欠条去找我爸妈，让他们卖掉我的房子还债。好在手术顺利，同病房的好心病友也帮忙。

: ^4 g7 J% U7 q/ 山穷水尽，疑无路 /

2017年8月17号，确诊肺腺癌，晚期。

; t+ d+ ]; x. E9 {0 `$ l23日，回哈尔滨当地化疗，培美曲塞+铂2次，吉西他滨方案3次后，均进展。中间申请入组PD-1抑制剂和呋喹替尼临床没成功。
8 @: J; H# Y) Y/ W* L9 c
' Q  x1 [  S* a* h8 z- s3 U本地医生劝我放弃，没有意义再治疗了。前夫也在这段时间到处造谣，“哪有化疗不掉头发的？装病的”，甚至也拒不支付孩子抚养费。
* z1 N! A! Y2 g0 z
5 Z$ Y# U$ p' j3 _那又怎样？都到这份上了，不坚强，懦弱给谁看呢？
( V) Q9 ^  @6 Z
2017年12月31号，我又一次踏上了去往北京的火车。

先后去了北京协和、301、中科院肿瘤医院，见了好多大夫。基因检测结果提示BRAF V600E突变，达拉非尼联合曲美替尼是不错的口服靶向药。只是，药实在太贵太贵了。在中科院肿瘤医院李主任的帮助下，我上了紫杉醇脂质体+卡铂+贝伐的方案，虽然症状未得到缓解，但肿瘤评估缩小。
7 z* ~' ~# T* t8 v6 a, Y% p. V. ~, G

懂事的女儿，在第三次化疗时，也来了北京，开始学着照顾我。赶上春节，病房的很多人隔三差五送她书和礼物，也给了我特别多的温暖鼓励和坚持的动力。
4 j) o) f' ^; o) d6 N+ A/ z

女儿的笑容，都在我的心里，希望看到她上大学

; e/ H; M! ]8 ^' t: }但很快，我的咳嗽越来越严重，越来越停不下来。4化前做了下评估，肿瘤略饱满，肿标大幅度上升。又一次，医生建议我回家了。

/ 柳暗花明，又一村 /
& n" f7 V9 `, S( K: I9 z
抱着等死的心，我踏上了回家的火车。7个小时的行程，漫长却又短暂。我回顾着自己的一生，拼命回想着生命中美好的点点滴滴，叹息着对不住的很多人，遗憾着很多来不及完成的事。
# t! |  R6 E" N
药，很贵，联药5万多一个月。但濒临死亡的感觉太糟糕了。
& e. \' \" `4 R) P( L/ M7 k8 \
- W! t$ Z: r4 ?. P( {& D# i2018年3月17日，我用上了达拉非尼。2天，咳嗽就好了！虽然发烧、皮疹不断，但还能忍受。

" j7 D; `, y; ~4 Z/ 三巴春霁，百折千回/
& G* n; q7 y& M
2020年8月20日，右下肺及纵膈出现新发病灶，怀疑再次进展。考虑过往检查及治疗，继续达拉非尼，前后总35个月。很快，出现了心包积液问题，并在随后住院的几个月时间里顽固反复。做了威罗非尼的尝试，体感依旧持续明显的变差。
+ Q. t; z8 F; Q, A
3月初，换用安罗替尼8mg+长春瑞滨，并心包积液引流+卡铂灌注。很快，咳嗽又找上门来，疼痛、严重呕吐，几乎无法说话，甚至无法下床自理。复查后，心包复涨，多发骨转，脑部也新见多发（腰穿排除脑膜转）。
. T) X& B  ]8 G7 i$ e
5 I: T7 J9 u+ q/ J' V! T4 j8 K0 F濒临死亡的感觉，前所未有的强烈。培美曲塞、吉西他滨、白紫，很贵的达拉非尼，威罗非尼，都耐药了。还能用什么呢？症状这么严重，也住了1个多月了，我还能自己回家么?不知道前路何方，自觉不久，也就有了开头跟山丘弟弟的那段对话。

/ 峰回路转，绝处逢生 /
3 [1 E! `0 P9 Z: o$ @* |
: T% H8 b3 Z. c2 h抱着总要一搏的想法，争取了医生同意，以及I药的免费帮助，3月19日，我上了第一针I药（英飞凡Imfinzi/度伐利尤单抗Durvalumab，PD-L1节点抑制剂）。
6 B1 G% F$ Y! V/ z* g
4月初的评估，心包积液再次复涨，肺部继续进展。评估认为安罗替尼+长春瑞滨无效，调整用药为伊立替康（1、8化疗法）+贝伐，继续I药治疗。中间，虽然有“免疫低效，不适合非小”、“吓人的免疫性肺炎”、“爆发性进展加重”、“控制脑转不力”、“体力状态不行，免疫也不行”等等的说法。但显然，我也顾不了那么多。现实的选择，也没有给我其他更好的选择。如果有，可能也不会上伊立替康了吧，虽然伊立替康也有非小细胞肺癌患者的应用。
, _$ j  D  N: T5 c8 {4 w  T5 `

( M5 ?2 ^1 u! k' p: @7 A

站在闺女的各种奖章前拍照，底气十足，开心满满！

5月29日那天，我忍不住狂喜，告诉山丘：“弟，姐姐死里逃生了！复查，脑部缩小明显，体力状态越来越好。之前连续住了75天，最近可以自己返院跟回家了。说话声音虽然还沙哑，但明显有劲了。”自我分析觉得，虽然伊立替康可能有效果，但I药功不可没，体感也持续好转得特别明显。这让我对未来，越来越有期待了。

0 D, E0 r& l4 v1 D% u/ 未来，未来 /
/ }& K7 q# s: e& A
2 U3 T# z- }( Q0 j  G7 V$ {, a这几年，我体会到了躲之不及的世态，冷面寒霜的背叛。但我也感受到了不离不弃的真心，患难与共的真情，温暖人心的帮助。
. }+ C4 f+ _% v2 u
* z2 c4 \/ t: ^6 l  Z  W而生命，就如同船舸一般在岁月中激荡。也许每一条船都注定要被浪花和暴雨打翻，海水冲垮。但只要桨在划，船还在，浪花暴雨就有可能过去，新的大陆就有可能在你面前。
  d  Q; @! c% S3 }6 p: W! c
/ C' [) R0 i) Y感谢所有帮助和不放弃我的人！
- T, Q, G# Y  G) |' s
版主点评
" W9 ]0 _3 `: p3 P3 ~
免疫治疗中的相对性选择

18年的时候，免疫节点抑制剂（PD-1/PD-L1）还是个新鲜事物，给了医疗界前所未有的向往，但观望也多。记得当时与癌共舞论坛在福建省肿瘤医院的免疫线下活动，参与的积极性很不高，现场的提问，也更多是靶向的问题。
4 ]. p4 _5 l! v+ M# s5 m$ o
两三年过去，PD-1/PD-L1免疫疗法的局面今非昔比。患者及医生对免疫治疗有了更深入的了解，更多的接受意愿和期待。

( ~2 V* T* T" ^/ u( @9 Z; R但普遍的疑问还是：我该什么时候去考虑和进行免疫治疗？免疫抑制剂药物很多，我该选择哪一种？治疗无效了怎么办？万一碰到爆发性进展或者免疫毒性反应怎么办？

7 J7 D* \0 Q7 [* T9 q8 M7 ]不安、焦虑，归根结底，就是选择的问题。所有未知的选择面前，每个人都一样会焦虑，会顾虑重重，会犹豫再三，没有例外。

- u# O  c4 K  r机制、原理，在很多文章跟医生科普中，比比皆是。但万变不离其宗，所有的治疗选择，都离不开一个最根本的理论：“相对性选择”。
8 }) ~. }' ]9 y( A& }5 H- q6 x/ i
什么是相对性选择呢？比如某些腹腔病灶，可能有腹腔镜跟达芬奇机器人两种手段。虽然有认为达芬奇机器人更好，但对于经济一般的多数人来说，腹腔镜可能更适合。这也是选择，相对性的，符合自己条件跟想法的尽力。

6 }6 S4 C$ N5 {# Q1 d疗效相对性
: m1 T) ~  @; m- L
. Q" r: D3 [% Z' {/ p对于ALK/EGFR等突变的患者，有明确、可及（容易买到）的靶向药机会，那么，靶向药的疗效80-90% 跟免疫疗效5-20%相比，免疫抑制剂治疗毫无优势。我们肯定选择靶向药物治疗。罕有无效或者多线治疗后没有再靶向机会的，除化疗外，多数治疗的有效率都不高。这种情况下，免疫治疗的5-20%（化疗+免疫的有效率范围可能更大）就显得有吸引力了。美羊羊的治疗，就是典型案例；
, v( i7 v2 A$ }3 o, W9 ]! N( Z
8 @) s1 ~( F1 Z7 D4 q! H& i: N% P而对于确诊后明确没有靶向药机会（突变阴性）的患者，靶向行不通，化疗又不想长期使用，也不能长期使用，这种情况下，免疫单药或者化疗+免疫联合治疗，就值得考虑；

6 B& A+ Q9 \1 _9 T* k  |疗效与毒副反应的相对考虑
* h9 c$ }; ]: ^  X1 g
有多种治疗可选，安全低毒而有效的方案肯定是首选。但在各种未知，疗效又相似不高的情况下，除了指南跟临床明确推荐外，我们可能会处在被动盲试的状态（有时免疫治疗也是一种半盲试状态）。
' o% c/ w. H* g8 a/ w
% b% U4 K7 N1 x1 M+ l' Y7 Q& d" n- z是推测可能机制，图运气盲试靶向？还是选择化疗，为争取靶向再挑战的机会？或者是担心免疫毒副反应遭罪，犹豫不做决定？亦或者在担心之余，认为尝试可能的结果会糟糕，但也有可能更好，坐等不如博取一下？

等等，想法都没有错。谁都无法保证什么，就看你想要什么？未知的结果面前，你能有多少对可能失败的接受能力？
% u& M; u! @/ Z
; P' o6 B5 ~- @- v+ \9 I& p' b体力状况评分PS不完全决定疗效

" P& J) ?* S' J身体状态，是很多治疗的一个独立预后因素。体能好，不管是耐受力，生存机会，或者疗效，整体上可能会有更好的结果。很多临床会要求入组患者的体力状态0-1分，不仅是为了减少各种可能因素的影响，也为了有较好的数据利于上市。过往的临床看，身体条件好的（评分ps 0-1分）患者，免疫的整体疗效也的确比身体差的人（评分ps 2-3分）获益更明显。

但我们不能因此认定，身体不好的患者就不能用。好比，身体健康的人对营养品的吸收能力肯定比病人的吸收整体更好。但不能说明病人用蛋白粉的效果不好，或者觉得病人不能用蛋白粉。

' E1 g5 I  ^6 l真要比较，应该同样身体状态的患者之间做比较。比如，同样体力2-3分的患者，免疫组跟不用免疫组的对比，如果分析有生存获益，那就有临床应用的意义，是值得选择的策略。实际，过往的临床数据也发现，身体情况较差的人，也有一部分人可以得到不错疗效。

! G( Y! J5 }) w7 n$ }+ ~3 O' \提示我们，在选择免疫治疗时，不能完全以体力状态ps评分作为标准（从抗肿瘤的角度来说，治疗有效，肿瘤退缩，身体的自愈能力也会得到快速激活，整体得到改善)。
- e: `+ n# J. u2 Q

激素/抗生素对免疫疗效的影响

- X4 G2 u9 V5 C% ^: M: u不少临床结论认为，激素或抗生素的使用可能降低免疫的疗效。

+ R% K9 T9 F1 J也总有患者疑问：“土堆，我家感冒发炎，医生开了头孢抗生素，后天就要化免治疗了，这会不会影响免疫效果？”在去年，有患友出现咽喉黏膜损伤，红肿发炎，医生建议消炎处理。但患友刚打完K药不久，担心抗生素影响免疫疗效，拒绝打针。直到后来，粘痰肿痛，严重影响睡觉，实在熬不住，才勉强接受了消炎处理。
8 Y- g- M  V2 E' k, T$ }2 J
粗暴的说，这属于教条主义想法。

能不用，当然不用，除非必要。而有必要上激素或抗生素治疗的患者，病症或体感状态一般达到了处理指征。如果不处理，也许避免了激素或抗生素对免疫的疗效影响，但病症或体感状态的持续变差，不利于免疫疗效的发挥，不利于整体肿瘤的治疗，甚至引发生命危险（有时，并发症比肿瘤更致命）。
" }4 R  I( ]! z5 }# T4 a
早期的研究中，使用泼尼松/抗生素，免疫疗效相比较差。但进一步的研究，分析了使用激素/抗生素的原因，认为，特殊情况，比如，出于脑水肿处理、出于止痛、出于感染处理、出于免疫毒副反应的治疗等情况，虽然激素/抗生素可能降低免疫疗效，但相对来说，整体获益更多。

以上，只是分享一种考虑思路：明白期望及自身条件（经济、可能治疗手段）之后，只有相对适合相对可行的选择，没有绝对！在信任医生的评估和处理能力之外，也应该试着对各种治疗的毒副反应情况多一点关注、学习跟了解。有了解，才能减少误（无）解。
  e" k/ c( w# w, E5 c  A3 L8 Q
共勉！
8 ~9 H( v) E/ }8 n& X0 ^
/ v% X6 z1 z! I

——小山丘的旅行

4 C  H, f' t- S" d唉，身有同感，加油

来自安卓APP客户端

你是个坚强的妈妈，加油！

来自安卓APP客户端

加油，相信自己，伟大的妈妈

来自安卓APP客户端

加油为了女儿

来自苹果APP客户端

加油，伟大的妈妈，都会好起来

来自苹果APP客户端

加油，伟大，最美的妈妈。病友的榜样

来自安卓APP客户端

感谢分享。希望坚强的妈妈长长久久。

来自安卓APP客户端