双奥西＋3759效果不佳，特罗凯脉冲方案如何选择？

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4 g+ h  i7 R% n' H% k  R病情:发现即晚期肺腺19缺失脑转，目前高度疑似脑膜转（未抽取脑脊液做病理），吉非替尼耐药后未检测出t790m，目前除19缺失以外基因突变情况不详，PD-L1表达80%，有脑出血脑梗史
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' L% G' A4 Q5 d+ H. N3 t8 J已使用治疗方案（按时间顺序）:
1 `# t2 a& C" M2 A6 C: F2020年吉非替尼单药，
2021年5月开始奥西替尼单药（十个月耐药），
2022年5月培美＋顺铂＋信迪利共六次，
$ g. A; X/ Q: p% A8 d9 Q全脑放（脑实质新发）
肺部粒子植入
+ n: n+ f7 n9 \2 k8 _伏美替尼单药（无效），
, L! r  B: C% i/ v; h* _$ ^2023年1月开始培美＋贝伐共三次（肺部略微增大）
后盲试奥西＋804，奥西＋280，皆无明显效果，肺部缓慢增大
' p$ ?, g/ k1 ?0 z: O9 o2023年8月开始培美＋贝伐＋信迪利共四次（肺部缩小，脑实质稳定，偶有小便失禁，走路逐渐变差，从独立行走到需要人搀扶，步伐变小，步态不稳）
11月16号第四次化疗结束后，大小便失禁，卧床不起，无法自主站立及行走，吞咽困难，有几次呕吐头晕。
12月2号开始伏美＋3759和双倍伏美＋3759共计20天左右无效，目前双奥西＋3759一周左右，认知障碍加重，认不出亲人，其余症状皆无明显好转。
6 t! R4 }' N8 v1月2号胸部ct，肺部稳定
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请教大家下一步采取什么方案合适？直接尝试鞘注还是再试试联药？如何联药？
特罗凯＋奥西，特罗凯＋3759，特罗凯脉冲，奥西＋184……？

& K- @" i) ?) V如果尝试特罗凯脉冲，哪种脉冲方案更合适？
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