张红梅教授7个肺癌案例精彩答疑丨医路梅花（第二期）

整理者：雨过天晴

审核人：鹰版

为帮助肺癌患者解决诊疗过程中的难题与困惑，与癌共舞论坛特邀首都医科大学附属北京胸科医院张红梅教授，共同推出“医路梅花——随问随答系列直播”，通过对个体病例的详细剖析，在给出治疗建议的同时，也为广大患者提炼分享有价值的抗癌知识。

在此篇文章中，小爱整理了该系列直播的第二期精彩内容，总结出针对7个患者实际病例的精彩答疑，以期为肺癌患者们提供切实可行的参考和借鉴。

病例1：患者为KRAS G12C突变，腺癌，于2024.7月确诊，原发灶2.3cm贴临纵膈，胸膜转移，纵膈淋巴结肿大，有恶性胸水，已经完成8次治疗，前6次培美+卡铂+K药，之后去铂维持，每次复查均有缩小，目前稳定在1.8cm，咨询过放疗科，反馈不适合做放疗，之前已了解到一些局部处理，例如放疗、消融、射波刀等。

问：还有其他有效处理方式吗？纵膈淋巴结肿大容易变成转移吗？

答：目前患者的治疗方案为标准一线治疗，效果良好，病灶持续缩小，建议遵循“效不改方”的原则，继续免疫维持治疗。若全身病灶稳定且局部病灶持续存在，可考虑进行局部治疗（例如放疗、消融等）。但在上述例中，病灶位置贴近纵膈，推测可能因邻近重要脏器而不适合放疗或消融。若病灶进一步缩小，可重新评估局部治疗的可行性。

纵膈淋巴结肿大不一定是转移，需通过影像学或病理学进一步明确，但肿瘤患者的淋巴结转移发生率较高，需密切监测。此外，患者为KRAS G12C突变，后续可选择针对该突变的靶向药物（例如氟泽雷塞、格索雷塞），其客观缓解率约为40%-50%，中位无进展生存期（PFS）约9个月，也是后续治疗中较好的选择。

病例2：患者于2019年查出肺腺癌，颈部淋巴结转移。基因检测ROS1突变，吃克唑替尼一直稳定。2022年9月第一次出现脑转，中间一共伽马刀3次，2023年11月改吃洛拉替尼，2024年4月腰穿显示异常细胞，怀疑脑膜转移。之后腰穿复查，显示正常，未检测到细胞。一直随访吃洛拉替尼，2025年1月14日MRI复查左小脑脑膜增厚，脑膜转移。

问：如果MRI检测都看出是脑膜转移是否已经很严重？接下来什么治疗方案？如果鞘注，剂量怎么安排？多久一次？几个疗程？建议装囊还是腰穿？

答：脑膜转移的诊断需结合脑脊液细胞学、临床症状及影像学结果综合判断。MRI显示脑膜增厚并不一定意味着病情严重，需结合患者是否有高颅压、意识障碍、恶心呕吐等症状评估。若无明显症状，病情可能相对较轻。

在治疗方案方面，若明确脑膜转移，说明当前药物（洛拉替尼）可能无法有效控制病情。建议尝试其他针对ROS1突变的靶向药物，如恩曲替尼或他雷替尼，这些药物对脑膜转移可能有一定效果。若经济条件允许，可考虑使用。

培美曲塞鞘注的起始剂量通常为10-15mg，根据患者耐受性和病情调整，没有固定的标准量，严重时可增至20mg。频率一般为每周1-3次，具体根据症状缓解情况决定。若病情严重，可以适当增加次数，若病情稳定，可逐渐减少频率或暂停。

最后一个问题，装Ommaya囊还是腰穿？若预计鞘注治疗持续时间较长，建议装囊，以减少反复腰穿的不便和感染风险。若治疗次数较少，腰穿也是可行的选择，但需注意护理和感染预防。

病例3：小细胞肺癌广泛期，目前第三次化疗，方案为依托泊苷+卡铂+曲拉西利+贝莫苏拜。

问：这种方案获益高吗？

答：该方案为依托泊苷+卡铂（CE方案）联合贝莫苏拜（免疫治疗）和曲拉西利（CDK4/6抑制剂）。其中，CE方案加贝莫苏拜是广泛期小细胞肺癌的一线标准治疗方案，而曲拉西利作为骨髓保护剂，用于减少化疗对骨髓的损伤。曲拉西利通过将骨髓细胞周期阻滞在G1期，降低化疗对骨髓的毒性，通常在化疗前使用。

从现有数据来看，CE方案联合贝莫苏拜在临床试验中显示出显著获益，但曲拉西利的加入尚未被指南明确推荐。曲拉西利的主要作用是保护骨髓功能，而非直接提高抗肿瘤效果。因此，该方案的获益主要依赖于CE方案和贝莫苏拜的联合治疗，曲拉西利则用于减轻化疗副作用。

曲拉西利目前已纳入医保报销范围，适用于广泛期小细胞肺癌患者的骨髓保护。总体而言，该方案是合理的，但具体获益需结合患者的耐受性和病情进展进一步评估。

病例4：患者于2023年9月确诊肺腺癌ALK突变晚期，多处骨转移，吃恩沙替尼15个月后耐药，最近一次2024年12月24检查，原发灶增大，脑转移，肾上腺新增结节，体感无症状，目前已吃洛拉替尼7天，做了基因检测（气管镜取的组织，但是没取到原发灶，在纵膈淋巴结上取的）。

问：患者现在没有明显症状，现在需要如何治疗？单药洛拉替尼还是需要联合化疗？

答：洛拉替尼作为ALK抑制剂，前期数据显示其控瘤率较高，建议继续服用并密切复查，评估病灶控制情况。若复查结果显示病情稳定或改善，可继续单用洛拉替尼。

目前尚无明确证据支持ALK抑制剂联合化疗的疗效优于单用靶向药，因此不建议联合化疗。若复查发现脑转移或肾上腺结节进展，可考虑局部治疗（如放疗）。但需明确肾上腺结节是否为转移灶，再决定是否干预。

总体而言，建议继续单用洛拉替尼，定期复查并根据病情变化调整治疗方案。

病例5：患者为59岁男，肺腺癌4A微乳头型， 不吸烟，BRAF V600E，丰度7.5%，TP53丰度8.6%，PD-L1约90%，支气管镜活检病理示腺癌，治疗过程：2024.3.18：PET-CT显示：右肺下叶结节（1.4cm)伴FDG代谢增高，考虑右肺下叶Ca伴双侧锁骨上、双侧颈后区、纵隔、右肺门多发淋巴结转移(最大短径1.1cm) 胸骨骨转移 。一线：达拉非尼+曲美替尼。

2024.5颈部淋巴结超声显示：右颈部IV区淋巴结增大（1.35*0.7cm)。胸部CT显示：右下病灶（1.2*1.1cm)，继续原方案治疗。2024.7胸部CT复查右下病灶(1.5cm)，纵隔淋巴结（1.6*1.0cm）。2024.11胸部CT复查，右下病灶（2.3*1.7cm），纵膈淋巴结增多增大，新发癌性淋巴管炎，及少量胸腔积液，CA199指标飙升至12000。2024.11.17日髋骨核磁提示转移，脑部新增8处转移。2024.12月髋部放疗13次35Gy，疼痛缓解，同步进行化免培美曲塞+K药至今完成两期，目前病情稳定，准备单免疫。

问：如若耐药或发生进展，下一步方案？脑部的病灶是否需要处理以及可采用的措施？

答：对于BRAF V600E突变且PD-L1高表达患者，一线治疗选择D+T方案或化疗+免疫治疗均可。D+T方案耐受性较好，但若患者不良反应明显，可转为化疗+免疫治疗。若当前化免方案耐药或病情进展，需根据具体进展部位和患者耐受性选择后续治疗。可能的方案包括：二线化疗，例如多西他赛或白蛋白紫杉醇。靶向治疗，BRAF V600E突变患者可尝试其他BRAF抑制剂（如比美替尼+恩考芬尼），但D+T方案耐药后，其疗效可能有限。临床试验，患者可考虑双特异性抗体或ADC类药物（抗体偶联药物）等新型治疗方案。

脑部病灶处理措施包括，立体定向放疗（SBRT）：针对脑部转移灶，优先选择立体定向放疗，避免全脑放疗。局部治疗：若脑部病灶引起症状（如头痛、神经功能障碍），需积极干预；若无症状，也可根据病灶位置和大小考虑预防性治疗。

病例6：患者为71岁女士，肺腺癌，EGFR 21突变，2018年右肺上叶切除，2021年11月脑膜转移，奥希替尼单粒有效，2023年7月奥希替尼双倍，2024年10月小便失禁，脑脊液基因检测21和18突变，鞘注甲氨喋呤3次。2024年12月床上跌落，做的全髋关节置换术（不能屈腿，停止鞘注了）。现在服用伏美替尼3颗+达可替尼1粒（达可替尼副作用较明显，从2颗减量到1颗）。近期患者言语表述不清，大小便失禁。

问：下一步的治疗方案？

答：患者PS评分较差，生活质量明显下降，治疗需以减轻症状、提高生活质量为主。在药物治疗方面，建议伏美替尼可继续使用，但需密切监测不良反应，达可替尼的副作用明显，若患者无法耐受，可考虑停用或进一步减量。

若患者身体状况允许，可尝试恢复鞘注甲氨蝶呤或改用其他鞘注药物（如培美曲塞）。若鞘注不可行，可考虑小剂量全身化疗（如培美曲塞），但需评估患者耐受性。在日常生活中，需要加强营养摄入，改善患者整体状况。针对言语不清、大小便失禁等症状，给予相应支持治疗。

总体而言，治疗方案需以患者耐受性和生活质量为核心，优先考虑鞘注治疗和营养支持，同时调整靶向药物剂量或更换方案。

病例7：患者为肺腺癌髂骨转移，无基因突变，培美+卡铂+替雷利珠2次。

问：2次治疗后如果效果好是否有机会手术，手术的获益大吗？

答：在手术可行性方面，肺腺癌伴髂骨转移已属晚期，手术无法达到R0切除（完全切除），因此不建议手术。手术获益的前提是能够完全切除肿瘤，而骨转移意味着肿瘤已扩散，无法通过手术彻底清除。

患者若化免治疗效果良好，病灶明显缩小且病情稳定，可考虑局部治疗（如精准放疗）以进一步降低肿瘤负荷。但局部治疗需在全身病情稳定的前提下进行。全身治疗方案可继续当前化免治疗方案，若效果持续，可考虑维持治疗或调整免疫治疗策略。

总体而言，手术不适用于该患者，建议以全身治疗为主，必要时结合局部治疗。

结束语

最后，张红梅教授总结道，无论是治疗原则、共识还是指南，实践都是检验效果的最佳标准。患者的反馈能够帮助医生更好地了解治疗方案是否适合患者，从而不断优化治疗策略。感谢大家与自己共同学习、共同进步，只有医患紧密配合，才能为患者带来更好的治疗效果。医学是一门不断发展的科学，患者的反馈也是优化治疗的关键。让我们携手并肩，共同战胜疾病！

                               
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