“振”守脑膜-颅脑与脑膜转移的放射治疗丨直播回顾

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本帖最后由青菜567 于 2025-9-2 16:13 编辑

整理者：志愿者

放射治疗与手术、化疗并列为肿瘤治疗的三大核心手段。世界卫生组织统计显示，60%-70%的肿瘤患者在病程中需接受放射治疗，然而我国接受放疗的患者占比不足30%，放疗的百万人口覆盖率及应用率远低于西方国家。放射治疗对于多数肿瘤患者而言仍较为陌生，部分患者因认知不足而拒绝接受该治疗。7月23日，我们邀请到惠州市第三人民医院放疗科主任潘振宇教授，为我们开启“颅脑与脑膜转移的放射治疗”系列直播，此次重点介绍了放疗的基础概念、原理、治疗流程及技术设备的发展进步，旨在帮助公众深化对现代放射治疗的理解与认知，增强对肿瘤治疗的信心。

以下为本场直播核心内容回顾。

一

放射治疗概述及发展简介

世界卫生组织统计数据显示，55%的恶性肿瘤可治愈，其中外科手术贡献27%，放疗贡献22%，化疗贡献6%。化疗在单克隆起源肿瘤中作用显著，尤其是血液系统肿瘤及淋巴瘤；但实体肿瘤（如肺癌、胶质瘤等）具有高度异质性，基因突变特征复杂，常存在多突变甚至双突变，单纯药物治疗难以彻底攻克。放射治疗与外科手术同属治愈性治疗手段，对于局部病灶（如鳞癌、宫颈癌、鼻咽癌等）的治愈率较高

放射治疗有百余年历史，仅次于手术。随着技术进步，其照射精度及剂量覆盖准确性不断提升，疗效与安全性持续改善。现代放疗已成为精准、高效且相对经济的肿瘤治疗方法。以下从放疗的概念、安全性提升机制、设备及技术等方面，对现代放疗进行阐述。

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放射治疗的定义

放射治疗是通过射线消灭肿瘤的一种局部物理治疗，对人的整体影响小。

与非根治性的化学治疗不同，放射治疗是局部、物理性的根治性治疗，对人体整体影响较小。部分患者放疗后出现血项异常，主要与照射部位、技术及方案相关，并非治疗本身的固有缺陷，需避免对放射治疗产生认知误区。

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放射治疗的作用原理

射线进入有机体后形成电离辐射，产生氧自由基。氧自由基可破坏肿瘤细胞DNA双螺旋结构，进而发挥杀伤肿瘤的作用。

射线在损伤肿瘤细胞DNA的同时，也可能对正常组织造成一定损伤。例如鼻咽癌放疗中，照射黏膜组织易引发口腔溃疡、咽痛；头部照射时因损伤毛囊导致脱发；肠道照射可能诱发腹泻。但人体多数正常组织（如肌肉）稳定性强，成年后基本无分裂活动，受射线影响较小；而口腔黏膜、肠道黏膜等需不断更新修复的组织及头皮毛囊，因增殖能力较强（与肿瘤细胞类似），更易受放疗影响。这一特性构成了放射治疗虽会损伤正常组织，但仍能被人类用于肿瘤治疗百余年的底层逻辑。

此外，只要照射剂量足够，理论上可杀灭所有肿瘤。如同射频消融通过局部加热使蛋白质凝固、毁损肿瘤，射线达到足够剂量时，可通过破坏DNA及其他附带结构，实现病灶的彻底毁损。

3

放射治疗的基本原则

尽管足够剂量的照射可杀灭肿瘤，但临床中仍存在肿瘤控制不佳的情况，其核心原因在于放疗需遵循基本原则：在保证重要危及器官（晶体、视神经、脑干、脊髓等）不受严重或不可逆损伤的前提下，给予肿瘤足够照射剂量，以最大限度控制肿瘤。重要危及器官的可耐受剂量是临床限制放疗剂量的重要前提。

临床实践表明，高能射线达到一定剂量后可有效控制肿瘤：通常40Gy为姑息剂量，50-60Gy为控制剂量，60-70Gy为根治性剂量（如鼻咽癌给予66-70Gy即可实现根治）。但肿瘤控制存在概率差异，部分患者因敏感性不同可能出现复发。

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放射治疗的类型

放射治疗的临床目的主要分为以下三类：

预防性放疗（辅助放疗）：适用于术后存在残留风险的患者（如局部晚期肿瘤、淋巴结转移肿瘤，或T分期、N分期肿瘤切除不彻底者）。其目的在于清除术后残留病灶，以实现肿瘤的彻底治愈。
根治性放疗（损毁放疗）：针对未行手术的局限性肿瘤病灶（包括淋巴引流区病灶），通过给予高剂量放疗实现肿瘤的毁损或根治性清除。
姑息性放疗（减症放疗）：用于难以彻底治愈的肿瘤患者，旨在通过局部放疗减轻症状、延长生存期。常见应用场景包括脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征、脊髓压迫综合征等，可缓解致命性转移灶或严重影响生存质量及安全性的病灶。

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中枢神经系统放疗的适应症

中枢神经系统放疗主要应用于以下四种情况：

脑转移瘤的放疗。
硬膜转移病灶：硬膜转移临床少见，乳腺癌患者中相对多见，肺癌等其他肿瘤亦有病例报道，因硬膜转移呈局灶性，适合放疗。
脑转移瘤术后：术后必须放疗，否则复发概率极高。
脑膜转移：适用于鞘内化疗及靶向治疗无效，或合并脑转移的患者。
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放射治疗的基本流程

1

适应症与可行性评估

医师评估患者病情是否需要放疗，是最关键且重要的方向性判断。例如，初诊脑膜转移且存在对应基因突变的患者，可先采用三代TKI靶向药加量治疗，无需初始放疗；脑转移术后脑干旁存在残留病灶者，则要放疗。确认需放疗后，进入后续流程。

2

体位固定

通过头罩、体模等固定患者体位，确保每次治疗姿势、角度及位置完全一致，以保证治疗精度，此环节至关重要。

3

图像扫描

体位固定后需进行图像扫描（即CT定位），部分情况需结合磁共振定位。CT定位的目的包括采集患者图像及空间信息，建立与治疗坐标相融合的空间坐标，为精准治疗提供指导。

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靶区勾画

医师结合影像确定“肿瘤靶区”及“需保护的正常组织（如脑干、视神经）”，此环节依赖医师的专业经验。

5

计划设计与剂量验证

物理师根据医师要求及患者情况制定处方剂量，明确各部位照射剂量，通过计算机计算指导放疗设备运行。计划完成后，由医师评估剂量分布合理性、重要器官风险及患者个体注意事项，确认通过后，物理师在加速器上用模体进行剂量验证，确保安全。

6

治疗实施

当实际剂量与计算机模拟验证一致后，治疗技师通过影像引导确认位置后实施照射，全程无创。

现代放疗是复杂系统，涉及多学科人员及设备，各环节均至关重要

7

现代精准放射治疗的主要技术问题

1

科学合理的治疗方案与剂量方案制定

重要程度★★★★★

取决于医师水平，包括是否放疗、放疗时机及剂量方案的确定。

2

精确确定肿瘤病灶范围

重要程度★★★★

除医师规划水平外，影像设备及放疗软件系统亦发挥关键作用。优质影像设备可清晰成像，多模态影像融合系统能综合多源图像，精准定位病灶范围，这是放疗的前提。

3

精准照射

重要程度★★★★

设备的选择是临床中备受患者关注的问题。放疗设备包括加速器及辅助设备（如体位固定系统、影像引导系统、光学追踪系统、呼吸门控等），精准照射的重点在于体位固定与影像引导。

4

放射剂量分布的设计与优化

重要程度★★★

剂量分布取决于计划系统软件先进性、放疗设备性能及物理师水平。物理师需通过计划软件优化剂量分布，使剂量更聚焦于肿瘤，同时更好保护周围正常组织。

5

治疗精准实施

重要程度★★★

作为放疗流程的最后环节，需保证每次治疗体位一致、照射精准，这取决于体位固定系统、监测与质控流程管理及技师摆位的严谨性。

8

颅脑（中枢）肿瘤放射治疗的特点与难点

对设备要求较低：颅脑为刚性结构，器官活动极小，病灶易于定位。不同于胸腹部肿瘤受呼吸影响，或盆腔肿瘤受直肠、膀胱内容物影响，头部放疗无需光学追踪、呼吸门控等体表追踪技术，重点在于精准定位及靶区勾画。

对医师要求较高：神经系统存在较多重要危及器官，神经功能分区定位及影像表现均较复杂，且不同区域耐受剂量不同，因此要求医师具备神经科基础，而神经肿瘤放射治疗亚专业医师相对稀缺。

9

放射治疗的实施模式、技术及设备类型

放疗的实施模式历经传统普放（大放）、立体定向放疗，全身及颅脑放疗主要以普放为起点。90年代后逐步发展为三维适型、三维调强、容积调强放疗、影像引导放疗等。

放疗设备的发展历程如下：最初为浅层X线机，早期为钴60机（释放γ线），随后出现伽马刀（γ线）及直线加速器（释放电子线、X线）。TOMO刀、射波刀、速光刀等均属加速器，其本质均释放X线和电子线，仅辅助功能及实现方式存在差异。进一步发展出现质子加速器（质子）及重离子加速器（碳离子）。

需以审慎态度看待最新设备，因其临床经验有限。目前应用广泛的放疗设备更为成熟，经过数十年经验积累，对组织耐受剂量及肿瘤控制剂量的认知更为充分（类似临床研究的积累过程）。例如质子治疗历经二十年，其认知与经验才逐步深化。

10

不同射线的区别及优劣

γ射线和X射线均为兆伏（MV）级高能射线，治疗时无差异，进入人体后快速达到能量释放高峰，随后剂量逐渐跌落，存在拖尾现象。

电子线的特点为高剂量进入后快速跌落，适用于浅表肿瘤（如皮肤癌），目前应用较少，临床多采用X线和γ线。

质子和重离子的优势在于其布拉格（Bragg）峰射线，进入人体后在特定深度集中释放能量，随后快速跌落。例如，肿瘤位于距皮肤5公分处时，可通过调整射线能量使Bragg峰在该深度释放，之后剂量陡峭跌落，疗效显著；而X线和γ线剂量呈缓慢跌落，会照射到肿瘤后方组织

二

放疗技术与设备发展史

1911年，居里夫人发现镭元素并将其用于皮肤癌治疗，开启人类肿瘤放射治疗史。X线广泛应用于肿瘤治疗始于五六十年代（西方国家更早）。

浅层X线机射线能级低，仅为千伏（KV）级，穿透力较弱，故无法治疗深部肿瘤，仅适用于皮肤癌、乳腺癌等表浅肿瘤。其虽有一定穿透能力，但深度有限（数公分内即快速跌落），剂量不足，但其在手术及化疗条件有限的年代，对部分患者（如局部肿块、破溃的炎性乳癌等）仍有一定疗效，是最早的放疗模式。

六十年代出现普放机（大放机），国内部分单位直至2000年初仍在使用，许多人对放疗的认知仍停留于此设备。其机头内装有钴源，释放兆伏级γ射线，患者躺于下方接受照射。早期仅能垂直照射，后期经升级，设备可多方位旋转，用于治疗头颈癌（鼻咽癌、喉癌等）、乳腺癌、盆腔肿瘤（直肠癌、宫颈癌等）。

2000年后，北京部分大型医院开始应用三维治疗技术及直线加速器。高能直线加速器通过加速电子撞击靶材，激发出高能X线（将电子线转化为X线），穿透力强，可有效治疗肿瘤。

二维治疗时代（60年代至2000年代）存在照射不准确、副反应较大的问题。例如照射鼻咽肿瘤时易累及腮腺，照射宫颈癌时易影响直肠，照射直肠时易波及宫颈、膀胱，导致患者出现严重口腔溃疡、膀胱炎、直肠炎等副反应。

现代放疗因融入计算机技术，可精确计算射线分布、各器官受照剂量及覆盖范围，通过CT采集电子密度，结合射线穿透特性测量实际射线量，有效改善上述问题。以胶质瘤为例，传统放疗即使90%剂量覆盖肿瘤，照射区内正常脑组织仍受高剂量影响，剂量分布差且副反应大；2000年后的三维时代，通过多照射野夹角照射，可实现肿瘤的完全覆盖，借助加速器机头的多叶光栅（MLC），使射线剂量更精准投射至肿瘤区域，并在三维空间内灵活调整照射角度，避开眼睛、视神经、脑干等。

三维适型治疗相较二维时代的垂直水平照射有巨大进步，但仍不完美，随后出现三维适型调强（调强放疗），成为现代放疗的重要里程碑，目前多数放疗技术均围绕其发展。

调强即剂量分布的优化，通过从七八个角度照射肿瘤，结合计算机运算，在肿瘤区域给予高剂量，同时避开危及器官。例如设定目标区域剂量为60Gy，相邻脑干区域限制在50Gy，晶体限制在40Gy……将剂量限制参数输入电脑后，由计算机运算确定照射方式及多叶光栅（MLC）运动轨迹，以实现预期剂量分布并避开危及器官，故现代调强放疗亦称为计算机逆向优化或逆向计算治疗模式。

调强放疗后的新时代发展出旋转（容积）调强放疗，其优势在于更强的计算机优化能力、更智能的加速器设备、更快的治疗速度、更优的剂量分布、更好的疗效及更小的副损伤，适用于形状复杂的照射区及多病灶照射。

2010年后，现代放疗进入四维治疗时代，在三维空间及剂量分布基础上加入时间维度，通过影像引导实时追踪放疗，根据患者体位及肿瘤变化调整治疗位置准确性。射波刀及全影像引导放疗设备是四维治疗设备的代表。

质子治疗虽于90年代出现，但早期临床经验有限，目前其成熟度及认可度均逐步提升。

主讲嘉宾介绍

潘振宇教授

惠州市第三人民医院

放疗科主任

学科带头人

医学博士，硕士研究生导师、博士后合作导师、国家公派美国斯坦福大学访问学者
全国卫生人才评价专家、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会中枢神经肿瘤放疗学组委员、惠州市抗癌协会副会长、惠州市医师协会放疗分会副主任委员等
学术成果：
第一作者/责任作者发表SCI文章及中华文章30余篇
多项研究成果被北美神经肿瘤/美国临床肿瘤学会（SNO/ASCO），欧洲神经肿瘤学会/欧洲肿瘤学会（EANO/ESMO）等国际权威肿瘤专家共识及诊疗指南，以及中国临床肿瘤学会（CSCO）诊疗指南采纳
《中华肿瘤杂志》、《中华放射肿瘤杂志》审稿专家
多个SCI杂志审稿人/编委
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潘振宇教授门诊信息：

1. 线下门诊：

潘教授团队每周开设两次专科门诊，主要收治①诊断未明确的疑似脑膜转移患者；②少见类型脑膜转移（如胃癌、宫颈癌等非肺癌、非乳腺癌来源）；③需入组临床研究的肺/乳腺癌患者（鞘内化疗药物免费）。

2. 线上问诊：

通过「京东医生」APP预约每周二、周四下午视频问诊，支持提前上传影像资料（如MRI、CT）及检验报告，适合外地患者初步评估。