当靶向“失灵”，当转移“隐匿”：三例复杂肺癌病例的精准解读

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整理：雨过天晴

审核：张蕻梅教授、钱哲教授、鹰版

快速阅读指引：

👉病例一：EGFR合并脑转移。晚期是否还有根治机会？靶向、放疗、化疗如何排兵布阵？探讨在寡转移下，胸部根治性放疗的可行性，以及靶向联合化疗能否让疗效更上一层楼。

👉病例二：奥希替尼效果不佳。三代靶向药原发耐药，下一步如何选择？探讨耐药的可能原因，详细解读ADC药物和免疫联合化疗多种新选择。

👉病例三：罕见双突变脑膜转。脑膜转移如何应对？分析鞘内化疗的必要性，并解答治疗过程是否痛苦、能否提升生活质量等患者最关心的问题。

点击文末【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。

3月9号，第十二场“北京胸科医院云端护航行动”与大家如期相聚。在此次会诊活动中，六位专家分别针对“EGFR耐药复发、早期脑膜转移、L858R+EGFR扩增+TP53复合突变”三例复杂病例进行了精准解读、在线答疑解惑。小编特将此次会诊中的精华内容进行了系统梳理与汇总，希望能为更多患者提供参考借鉴。

线上会诊申请流程：

添加小助手微信(微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。

主持人：

郑晓彬 教授北京胸科医院肿瘤中心

会诊专家：

林根 教授北京胸科医院肿瘤中心

曹小庆 教授北京胸科医院胸外科

陶虹 教授北京胸科医院肿瘤内科

贺伟 教授北京胸科医院影像科

穆晶 教授北京胸科医院病理科

田翠孟 教授北京胸科医院放疗科

病例一：EGFR合并脑转移，靶向与放化疗的策略优化

患者概况：

男性，59岁，2022年体检，发现肺结节，随诊。2025年11月体检，发现肿瘤标记物升高，胸部影像异常，为进一步治疗就诊。既往有高血压病史；支气管扩张病史。吸烟史25年，30支/天，已戒烟10年。

相关检查结果：

胸部增强（CT2025-11-25）显示：右肺门旁占位，纵隔及右肺门多发淋巴结增大，考虑恶性，结合临床进一步诊治；左肺下叶支扩伴炎症；两肺少许条索影，两侧胸膜稍厚；两肺多发小结节，部分磨玻璃密度，随诊；胆囊底部壁稍厚。

右中叶内侧支穿刺病理：慢性炎，伴纤维增生，并见少许纤维素样渗出物。

病理诊断："7组淋巴结穿刺"见癌细胞，结合免疫组化，符合转移性肺腺癌。

免疫组化：Ck7 (+)，TTF-1 (+)，P40 (-)，Ki-67 (+, 20%)，smarca4 (+)，Ck20 (-)。

基因检测：EGFR 21 L858R突变(92.37%)；EGFR扩增（18.1%); TP53R273C(23.05%)；BRCA1176M(9.72)。

脑部增强核磁（2025-11-25）：两侧额叶异常强化灶，伴周围水肿，考虑脑转移性病变可能；两侧额叶少许腔隙性梗死、缺血变性灶；部分空蝶鞍。

脑部增强核磁（2025-11-25）

PET-CT（2025-11-26）：右肺中叶结节伴糖代谢异常增高，考虑 MT；双侧额叶转移，建议头颅 MRI 平扫＋增强；右侧锁骨区、纵隔及右侧肺门淋巴结伴糖代谢异常增高，转移待排，密切随访；双肺小结节，部分呈磨玻璃密度，未见糖代谢异常增高，随访；左肺下叶局部支气管扩张；主动脉壁钙化；胰腺尾部小低密度灶；前列腺小钙化灶；左侧肩关节旁局部软组织炎性改变。

诊断结果：

(右)肺中叶恶性肿瘤(腺癌, T4N3M1c, IVB期, PS 0分) EGFR L858R+；纵隔淋巴结继发恶性肿瘤；右侧锁骨区淋巴结转移？；脑继发恶性肿瘤。

治疗过程：

2025年12月17日至2025年12月27日，服用奥西替尼80mg；

2025年12月22日，出现低热乏力腿酸症状，每天下午和晚上发热；

2025年12月27日，全身红疹，脸部红胀，去医院就诊，停用奥西替尼。CT显示原发灶缩小，支扩有炎症，多处淋巴肿大，挂抗生素16天；

2026年1月3日开始服用阿美替尼110mg，1月12日胸部CT显示原发灶比12月27日缩小；

2026年2月4日，服用阿美替尼第33天，做脑部加强MR显示，左额叶病灶消失，右额叶病灶缩小为5*7mm；

继续服用阿美替尼110mg至今。

治疗后影像结果：

奥西替尼80mg，治疗10天后

右肺门旁占位，较前2025-11-25稍有缩小；

纵隔、右肺门及两侧腋窝多发淋巴结增大;

左肺下叶支扩伴炎症；两肺少许条索影;

两肺多发小结节，部分磨玻璃密度，随诊;

左侧部分肋骨稍扭曲，两侧胸膜稍厚;

胆囊底部壁稍厚。

复查胸部增强CT（2025-12-27）

2026年1月3日开始服用阿美替尼110mg

右肺门旁占位，较前（2025-12-27）稍小；纵隔、右肺门及两侧腋窝稍大淋巴结；

左肺下叶支扩伴炎症；两肺少许条索影；

两肺多发小结节，部分磨玻璃密度，随诊；

左侧部分肋骨稍扭曲，两侧胸膜稍厚；

胆囊底部壁稍厚。

复查胸部增强CT（2026-1-12）

右侧额叶M可能，请结合临床并对比前片；

两侧额叶腔隙性脑梗塞可能，随访。

脑部增强核磁（2026-2-4）

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患者诉求：

1、是否有根治性手术机会？

2、目前靶向药效果较好，如果进行根治性放疗，影像上看不到的病灶是否需要低剂量放疗？

贺伟教授（影像科）

患者右肺中叶肺门旁存在软组织结节，纵隔多组淋巴结肿大，主要集中于4R、4L及7区，结合现有检查结果推测肺门淋巴结也存在肿大情况，上述病变均已通过病理证实，就不再过多解释。脑部核磁检查显示，患者双侧额叶可见强化结节，其中右侧额叶病变更大，且周边伴随水肿；经针对性治疗后，脑部病变明显缩小，左侧脑转移灶已基本消失。

穆晶教授（病理科）

该患者病理诊断流程清晰、结果明确，整体诊疗较为顺利。患者通过气管镜联合EBUS活检进行检查，支气管黏膜活检未查到明确肿瘤病变，但纵隔第七组淋巴结活检成功找到癌细胞，后续依托该淋巴结组织顺利完成免疫组化与基因检测。考虑到纵隔淋巴结EBUS活检通常获取组织量较少，该病例样本情况较为理想。免疫组化结果显示CK7、TTF-1阳性表达，明确病理类型为肺腺癌转移；同时基因检测检出明确驱动基因改变，具体为L858R突变，为后续靶向治疗提供了精准依据，病理层面无额外需补充解读的内容。

曹小庆教授（胸外科）

该患者为IVB期肺癌，经奥希替尼、阿美替尼三代TKI规范治疗后，药物副作用逐步降低，疗效确切，颅内转移病灶得到良好控制，肺内原发灶与转移淋巴结也实现有效控制，患者整体耐受性较好。针对家属提出的手术治疗疑问，因患者存在全身多发淋巴结转移及脑转移，属于晚期肺癌，外科手术介入干预的可能性极低，暂无根治性手术机会。后续治疗应以肿瘤内科主导的综合系统治疗为核心，外科暂不参与患者的进一步根治性治疗。

田翠孟教授（放疗科）

该患者虽为肺腺癌晚期，但属于临床中的寡转移类型，除胸部病灶外，仅存在脑转移灶，与常规晚期肺癌有所不同。在三代靶向药治疗效果良好、颅内病灶得到有效控制的基础上，可对其胸部病灶区域开展根治性放疗。患者胸部病灶范围相对局限，原发灶位于右肺中叶，转移淋巴结集中在右肺门、纵隔区，右侧锁骨上区也可疑转移，具备实施胸部根治性放疗的条件。

关于放疗剂量，患者并非影像下无可见病灶，只是原发灶及纵隔4R、4L区淋巴结经治疗后明显缩小，PET-CT检查仍可能显示存在活性，因此放疗剂量不可减低，根治性放疗常规需完成30次，剂量达6000Gy。同时需明确，对于该晚期肺腺癌患者，全身药物治疗始终是治疗的基石，具有核心重要性。

陶虹教授（肿瘤内科）

该患者整体治疗效果显著，初诊为IVB期伴多发脑转移，经靶向治疗后短时间内全身病灶缩小，达到部分缓解（PR）。治疗初期使用奥希替尼出现副反应并合并肺炎，换药为阿美替尼后，疗效依旧理想且患者耐受性良好。

在疗效与安全性均达标的常规情况下，无需更换治疗方案，但结合患者及家属对疗效提升的更高期待，可在现有阿美替尼靶向治疗基础上进一步优化方案。若患者一般状况良好，可参考FLAURA2研究模式，联合培美曲塞或卡铂化疗；从该研究数据及亚组分析来看，靶向联合化疗的中位无进展生存期（PFS）较单纯靶向治疗延长九个多月，对于伴EGFR L858R突变、TP53共突变及脑转移等不良预后因素的患者，该联合方案获益更显著。

此外，若想进一步提升疗效，还可考虑联合贝伐珠单抗（非首选方案）。患者初诊有脑转移伴脑水肿，目前脑转移灶控制良好、脑水肿基本消退，后续可动态复查脑部核磁，若复查中仍存在脑水肿表现，即可考虑加用贝伐珠单抗。

患者连线

非常感谢各位专家的会诊，我还有两处疑惑想请教。第一，放疗科专家提到患者属于寡转移，可进行根治性放疗，目前患者脑部有一处病灶在影像上已无显示，针对该脑部病灶，放疗时是否需要做减剂量放疗？

田翠孟教授（放疗科）

目前指南虽未明确胸部放疗的具体时机，但已有大量文献证实，胸部病灶缩小后开展放疗，能有效延长患者的疾病控制时间。针对脑部病灶的放疗问题，靶向药对该患者的颅内病灶控制效果十分理想，左额叶病灶已无影像显示，右额叶仅存微小病灶，这种情况下首选开展胸部放疗。

待胸部放疗完成后，若患者整体病情保持稳定，需复查脑部核磁，若右侧额叶的残留微小病灶仍有局部活性，可通过伽马刀进行根治性处理，实现残留病灶的彻底消除；而影像上已无显示的脑部病灶，暂无放疗实施的条件。

患者连线

第二个问题是，专家建议若想提升疗效可联合化疗，目前我对放疗和化疗的安排顺序存在疑惑，二者是否可以同时进行，还是采用放疗后就无需再做化疗，想请教具体的安排方式。

陶虹教授（肿瘤内科）

靶向、化疗、放疗三种治疗手段一般不同时进行。从临床研究数据来看，靶向治疗联合化疗的方案可长期实施，放疗则可根据放疗科专家的专业意见择期开展。放疗期间建议先暂停化疗，靶向药并非绝对需要停用，可继续使用。

林根教授（肿瘤中心）

这是临床中十分常见的肺癌病例，对于 MDT 诊疗团队而言基本无争议，属于诊疗思路较为明确的病例。但这也反映出，每一位初诊患者都是首次面对这样的病情，肺癌确诊对其而言是巨大的打击。在此也想提醒，无论患者在哪个医院就诊，都建议与主治医生充分沟通，完善诊疗方案，推动后续治疗顺利进行。

病例二：奥希替尼效果不佳，从耐药机制看后续治疗选择

患者概况：

女性，52岁，曾患有早期肾癌，无用药，已行肾癌根治术。2025年8月4日，胸腔镜下右肺上叶切除+右中叶部分切除+淋巴结清扫。

术后病理：

右肺上叶肺脏浸润性腺癌，腺泡型为主，可见微乳头及乳头型，其中高级别成分（复杂腺体+微乳头型）约占40%，大小2*1.5*0.8cm，可见脉管内癌栓及气腔播散，未侵犯脏层胸膜（PL0），肺叶支气管及血管断端未见癌，支气管周围淋巴结未见癌转移（0/2）。右肺中叶原位腺癌。

（2R组、10组、12组）淋巴结可见癌转移（1/2, 1/1，1/3）

（4R组、7组、11组）淋巴结未见癌转移（0/1， 0/1，0/1）

基因检测：egfr19缺失（丰度19.02%)，CDKN2A错义突变(丰度28.42%)，TP53第4号外显子同义突变(丰度4.04%)，APC(丰度12.07%)

免疫组化：

TTF-1(+),NapsinA(+),ALK-Ventana(D5F3)（肿瘤：-），ALK-Ventana(D5F3)阳性对照(+)，ALK-Ventana(D5F3)阴性对照(-)

入院诊断：

右肺上叶腺癌（pT1N2M0，IIIa期）；右中肺原位癌；

2025年9月10日-2025年10月20日，培美曲塞+卡铂化疗2周期（肝损严重仅进行2周期化疗）

2025年10月29日-2026年2月10日，奥希替尼治疗（期间因肝损多次停药）

术后定期复查。

影像报告（2026-1-20）

全身PET-CT影像报告（2026-1-27）

治疗过程：

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患者诉求：

1、是否为对奥希替尼原发耐药？

2、后续治疗方案是否有可能服用一代或二代靶向药，或者进行联合用药？

陶虹教授（肿瘤内科）

该患者服用奥希替尼期间因肝损害无法规范用药，且服药不足三个月即出现疾病进展，可判定为奥希替尼原发耐药。对于后续是否首选一代或二代靶向药，答案是否定的，一方面一代、二代靶向药疗效不及三代，另一方面其肝损害发生率更高，结合患者核心副反应为肝损害的情况，从疗效和安全性角度均不建议更换。

关于联合用药的可能性，患者为ⅢA期肺腺癌术后患者，辅助化疗因肝损害中断，后续三代靶向治疗仍出现病情进展，需更换治疗方案，且应选用与原靶向药作用机理不同的药物。结合患者检查结果，可考虑ADC类药物芦康沙妥珠单抗，该药物无需依据Trop-2检测结果使用，而患者Trop-2为中等表达，也符合用药考量；另一个选择为依沃西单抗联合化疗，该方案理论疗效尚可。

需重点注意的是，患者既往多次治疗均出现肝损害，因此无论选用ADC类药物还是依沃西单抗联合化疗，都需谨慎用药，严密复查患者肝肾功能、心脏及血液学相关指标，在保障用药安全的前提下，再考虑联合用药方案。

穆晶教授（病理科）

该患者的病理检测工作开展得十分全面，手术切除右肺上叶及右中叶部分组织，两处病灶中核心病灶为右肺上叶浸润性肺腺癌，结合病史及检测结果，可判定该肺部肿瘤为肺原发，与既往肾脏肿瘤无关联。

从病理报告可见，该肺腺癌存在多项复发转移的高危因素：第一，高级别成分（微乳头+复杂腺体）占比达40%，远超20%的临界值，属于低分化、高恶性程度的浸润性肺腺癌；第二，病灶存在脉管内癌栓、气腔播散，且伴纵隔淋巴结转移，均为肿瘤易复发转移的重要危险因素。

患者的分子病理检测同样比较完善，PD-L1 TPS＜3%为低表达状态；基因检测检出EGFR 19号外显子经典敏感突变，ALK免疫组化检测为阴性；同时完成Trop-2蛋白检测，结果为中表达（2+）。Trop-2作为ADC类药物的潜在筛选指标，有低、中、高三种表达分级，但目前多数相关临床试验及药物应用中，并未将其表达情况作为用药的硬性筛选标准。

贺伟教授（影像科）

本次提供的影像资料并不完整，无法观察到术前肿瘤的整体形态及全面病情，仅能结合手术结果明确右肺上叶腺癌、右肺中叶原位癌，且术前已存在纵隔及12组淋巴结转移。患者治疗过程中，纵隔新出现多发肿大淋巴结，经治疗后相关淋巴结有缩小表现，结合后续淋巴结病理学检查，可证实淋巴结转移的客观情况。从本次PET-CT结果来看，部分肿大淋巴结（如4R区淋巴结），相较新出现阶段有缩小趋势；左前纵隔淋巴结因前期未提供相关影像，无法判断是否为本次新出现病灶。此外，PET-CT显示左肾上极出现代谢增高灶，倾向于转移病变可能。整体而言，本次影像报告对病灶的描述详细且清晰，无其他额外补充解读。

田翠孟教授（放疗科）

该患者为肺癌术后复发转移病例，当前主要转移病灶为纵隔多发淋巴结，左肾上极代谢增高灶也高度可疑为转移灶。患者目前已启动放疗，3月3日起针对胸部病灶给予根治性放疗剂量，计划完成30次共6000Gy的放疗，该方案能对纵隔淋巴结的核心肿瘤病灶实现较好的局部控制。后续需由肿瘤内科专家制定全身治疗方案，统筹肿瘤整体控制。针对左肾上极可疑转移灶，若临床有治疗需求，可在后续酌情对该局部区域实施放疗。

患者连线

感谢各位专家的专业解答，再请教两个治疗相关问题。

第一个：纵隔淋巴结的基因检测结果，除了检出EGFR 19缺失突变外，还发现存在CDK4扩增，该突变是原发灶检测中未发现的，是否是这类新增的混杂基因突变，导致奥希替尼治疗效果不佳？是否可以通过化疗实现奥希替尼的复敏？如果不再使用奥希替尼，伏美替尼等副作用更轻微的三代靶向药，是否可以尝试？

第二个：此前在与癌共舞论坛了解到，EGFR突变患者若出现奥希替尼原发耐药，使用免疫治疗可能有一定效果，但我们的原发灶和纵隔淋巴结的PD-L1检测均为阴性，是否还有尝试免疫治疗的可能性？

陶虹教授（肿瘤内科）

患者原发灶基因检测除EGFR 19缺失外，还存在CDKN2A、APC、TP53等共突变，纵隔淋巴结检测又发现原发灶未有的CDK4扩增，这类多基因共突变及新增突变，一定程度上能解释奥希替尼治疗效果不佳的原因。

关于化疗能否实现奥希替尼复敏，临床中确有靶向药耐药后经其他治疗再复用靶向药有效的案例，但此类情况占比不高；该患者是首次使用三代靶向药即效果不佳，后续经化疗再用奥希替尼的复敏效果无法确定，仅可尝试。而更换伏美替尼这类副作用更轻微的三代TKI药物是可行的，因纵隔淋巴结仍检出EGFR 19敏感突变，具备用药的分子基础。针对免疫治疗的问题，患者不仅PD-L1表达阴性，还存在TMB低、微卫星稳定的情况，这些指标均提示其对免疫治疗单药不敏感，因此免疫治疗暂不建议作为首选方案，更不建议单纯使用。后续若考虑免疫治疗，可将其作为联合治疗的一部分，而非单独的治疗手段。

林根教授（肿瘤中心）

EGFR突变患者出现奥希替尼原发耐药的比例并不高，面对这类原发耐药情况，首要原则是尽可能明确其耐药原因。结合临床经验及文献报道，EGFR突变患者的原发耐药机制，与继发性耐药机制有诸多重合点，比如EGFR下游的KRAS、BRAF等基因突变，以及C-MET扩增、融合基因出现等旁路激活情况，均可能成为原发耐药的诱因。

患者连线

我们两次基因检测均采用大panel检测，原发灶为600余基因检测，纵隔淋巴结为900余基因检测，均未检出KRAS、HER2等其他驱动基因突变。原发灶主要检出CDKN2A、APC、TP53 突变，纵隔淋巴结除EGFR 19缺失外，新增CDK4扩增，同时仍存在APC、CDKN2A突变，TP53突变则未检出。针对纵隔淋巴结，还专门做了MET基因的FISH检测，结果为阴性，无MET基因相关异常。

林根教授（肿瘤中心）

患者虽已完成600余基因和900余基因的大panel检测，且未发现已知的原发耐药相关驱动基因突变，但从检测全面性来看，若经济条件允许，建议做全外显子联合RNA测序，能最大程度捕捉各类融合基因，或可找到奥希替尼原发耐药的潜在原因，这也是目前能进一步探索耐药机制的为数不多的方式。

从病情特征来看，患者属于“小病灶大转移”，存在诸多预后不良因素，且术后奥希替尼治疗后快速复发转移，体现出肿瘤高侵袭性的特点，因此治疗原则应以全身治疗为主，在全身治疗有效的基础上，再选择合适时机进行局部病灶处理。若缺乏有效的全身治疗，单纯局部处理无法控制肿瘤的全身进展，仍会出现新的转移灶。

关于全身治疗的方案选择，核心原则是及时更换治疗赛道，不必再执着于EGFR靶向药。目前患者的情况已说明EGFR靶向药治疗效果不佳，需果断调整方向，可选择的成熟方案包括：一是Trop-2 ADC药物芦康沙妥珠单抗，该药物疗效与Trop-2表达水平无关，患者可放心使用；二是免疫联合化疗方案，即便患者 PD-L1阴性、TMB低、微卫星稳定，这些指标仅能预测免疫单药疗效，无法预测免疫联合化疗的效果，临床中此类情况使用免疫联合化疗，疗效仍优于单纯化疗。

患者连线

还有一个疑问，全外显子联合RNA测序，仅对纵隔淋巴结检测就可以，还是原发灶也需要同步检测？

林根教授（肿瘤中心）

患者手术与复发转移的间隔时间较短，若不愿做穿刺检查，仅对原发灶做检测即可。

病例三：罕见双突变脑膜转移，鞘内化疗的价值探讨

患者概况：

女性，64岁，2023年9月6日因肺部阴影在武汉协和医院行全麻下右下肺切除+系统淋巴结清扫+胸膜粘连烙断术，2026年2月因“确诊肺癌2年余”就诊。

病理诊断：

(右下)肺浸润性腺癌(中-低分化，主呈乳头状及腺泡状生长方式，少部分呈复杂腺样(约5%)及微乳头状(约5%)生长方式);

肿瘤最大径1.5cm;

胸膜侵犯:+；肺泡腔播散:+；

支气管残端/缝钉切缘:-；脉管侵犯:-；

淋巴结:“11组”淋巴结1/2枚癌转移枚;

“4组”淋巴结2枚、“7组”淋巴结1枚、“9组”淋巴结2枚、“10组”淋巴结2枚均未见癌。

pT1bN1M0 IIB期

免疫组化:

CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，P63(灶+)，CK5/6 (-)，P40(-)，ROS1(-)，Mesothelin (部分+)，P53 (+，提示突变型)，Ki-67(LI热点区约15%);

弹力纤维(提示胸膜侵犯，阳性对照+)

2023-12-11加做：PD-L1 TPS (3%)

分子病理检测：

2023-12-15报告：

EGFR

S768I（+）丰度20.14%

G719A（+）丰度12.68%

TP53（+）丰度12.95%

胸CT平扫（2023-12-2）

胸CT平扫（2024-12-9）

治疗过程（手术后）：

2024-1至2024-3 PC方案辅助化疗4周期（因奈达铂过敏改为卡铂）

2025-12 头痛头MR：脑膜转移

2025-12-30 伏美替尼靶向治疗+甘露醇

2026-1 全脑放疗（GTV 3000cGy/10F）

2026-1-6 贝伐珠单抗 300mg d1 静点

目前诊断：

右肺下叶腺癌

肺门淋巴结转移

cT1bN1M1c IVB期

EGFR S768I（+）G719A（+）

脑膜继发恶性肿瘤

靶向治疗中

头MR增强（2025-12-29）

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患者诉求：

确诊脑膜转移不久，后续有哪些适合的治疗方案？

贺伟教授（影像科）

可参考的影像资料有限，从现有描述来看，患者双肺在手术前后均存在微小结节，病程中部分结节有新出现、部分呈缩小表现，目前结节性质难以判定，是否为转移灶也无法明确。纵隔及肺部未发现明确的淋巴结转移，因脑部核磁图像不足，暂不对脑部影像情况做评述。

陶虹教授（肿瘤内科）

患者术后首次复查胸CT提示双肺多发微小结节，部分为新增病灶，但2023年至2025年期间患者完成了规范的定期复查，前期每三个月一次，近半年调整为每六个月一次，历次胸CT检查均显示结节无明显变化。据此判断，这些微小结节大概率与原肿瘤病灶无关，患者肺部整体情况保持稳定。

穆晶教授（病理科）

患者病理诊断明确，手术根治标本确诊为浸润性肺腺癌，组织学亚型以中分化乳头状、腺泡状结构为主，含复杂腺体、微乳头等高级别成分，但占比均仅约5%，未超过20%，组织学上仍归为中分化浸润性肺腺癌。该病例存在胸膜侵犯、气腔扩散、淋巴结转移等危险因素。免疫组化结果无特殊，肺腺癌相关诊断标记物均为阳性，PD-L1 TPS表达为3%，属于低表达。基因检测发现S768I、G719A双位点突变，该突变类型较为罕见，相关解读可参考肿瘤内科专家意见，病理层面相关分析如上。

曹小庆教授（胸外科）

患者2023年9月于武汉协和医院行全麻下右下肺切除 + 系统淋巴结清扫术，从病理结果来看，患者存在微乳头、复杂腺体、胸膜侵犯、肺泡腔播散等复发转移高危因素，不过支气管残端、脉管侵犯及切缘均为阴性，仅11组淋巴结1/2枚见癌转移，其余区域淋巴结未发现癌转移，术后病理分期为pT1bN1M0 ⅡB期。患者在2024年1-3月完成了4周期规范化辅助化疗，奈达铂过敏后更换为卡铂。2025年12月患者出现脑膜转移症状，表现为远处转移，这也提示肺癌外科手术仅在局部病灶处理上具备优势，并非万能，患者远期预后仍需依托规范化的术后辅助治疗。目前患者已采用伏美替尼靶向治疗、全脑放疗等方案，关于脑膜转移的诊疗及全身治疗方案等家属关心的问题，建议由肿瘤内科团队解答，胸外科暂不做相关评述。

田翠孟教授（放疗科）

患者确诊脑膜转移，脑室及颅内未发现其他转移病灶。因脑膜转移病灶弥散，难以精确定位，针对该病症的放疗通常会选择全脑放疗，这一方案在相关指南与共识中也被列为脑膜转移的可选治疗方式，全脑放疗的照射范围可覆盖颅内组织及脑膜，能起到相应治疗效果。临床中也有全脑全脊髓放疗的方式用于脑膜转移，但该方案目前应用较少，原因是其副作用偏大，照射范围涉及全脑与全脊髓，不仅不良反应明显，还可能对后续全身治疗造成影响，因此一般不采用该方案，全脑放疗是更合适的选择。

陶虹教授（肿瘤内科）

患者后续治疗分为脑膜转移诊疗与全身治疗两部分。脑膜转移的诊断需补充完善相关检查，建议为患者行腰穿术，检测脑脊液压力，同时对脑脊液开展肿瘤细胞病理检测及基因检测，明确脑脊液的基因状态，为后续治疗提供依据。

脑膜转移的核心治疗方式为鞘内注射化疗药物，给药可选择腰穿给药，也可通过头皮下植入Ommaya囊给药，后者能提升患者就医便利性、减轻痛苦。是否植入Ommaya囊，以及植入后是否需要行腹腔分流术，需结合患者脑脊液压力、头痛程度及前期治疗疗效综合评估。

全身治疗方面，患者目前采用伏美替尼联合贝伐珠单抗方案，从各类影像学检查及实验室检查结果来看，除脑膜转移外，全身其他部位肿瘤控制效果理想，因此该全身治疗方案暂不调整。后续若全身肿瘤情况发生变化，将结合再次活检及脑脊液基因检测结果来制定新的全身治疗方案。

患者连线

感谢各位专家的会诊，想说明下患者目前的治疗后状态。确诊脑膜转移后，患者即刻接受了全脑放疗，同时服用伏美替尼靶向药，贝伐珠单抗也按三周一次的频率进行治疗。治疗前，患者主要症状为头晕严重，后脑部僵硬且伴随疼痛感；经过治疗后，头晕症状已有明显改善，仅偶尔发作，但新增了走路不稳的情况。基于当前的症状变化，是否有更优化的靶向药治疗方案？

陶虹教授（肿瘤内科）

患者当前的头晕、后脑僵硬疼痛及走路不稳等症状，均与脑膜转移引发的高颅压和神经系统相关症状有关，核心仍需针对脑膜转移开展局部治疗，鞘内给药是该病症效果较好的治疗方式。伏美替尼作为三代靶向药，对中枢神经系统转移的治疗效果本身优于一代、二代靶向药，且目前联合贝伐珠单抗的方案，对脑实质转移和全身病灶的控制效果均较好。因此现阶段无需更换靶向药方案，即便更换其他靶向药，也未必能对脑膜转移起到更好的治疗作用。

患者连线

再咨询一个鞘内注射的相关问题。考虑到患者目前病情较重，医生评估生存期有限，家属希望能让患者在剩余时间里保持相对舒适，减少痛苦。虽然目前患者有走路不稳的情况，但整体状态尚可，进行鞘内注射治疗是否会带来明显的痛苦，能否有效改善患者的生活质量？

陶虹教授（肿瘤内科）

鞘内注射需借助腰椎穿刺术完成，操作中向脊椎管内注入化疗药即可，这是临床常规且常见的操作，全程并不会让患者产生明显痛苦。如果想要进一步减轻患者的操作相关不适，可请神经外科医生为患者行头皮下Ommaya囊置入术，术后给药会更加便捷，患者的痛苦也会进一步降低。建议尽快开展Ommaya囊置入与鞘内注射药物治疗，能以最快的速度缓解患者当前的症状，在短时间内提升其生活质量。

林根教授（肿瘤中心）

首都医科大学附属北京胸科医院在全国发起了一项脑膜转移相关临床研究，针对三代靶向药耐药的脑膜转移患者，设置两个研究组，分别采用三倍剂量伏美替尼、三倍剂量伏美替尼联合培美曲塞鞘内注射方案，且研究中三倍剂量的伏美替尼均为免费提供。临床中发现不少脑膜转移患者会自行加用伏美替尼，而三倍剂量的伏美替尼不在医保覆盖范围内，如果入组此类临床试验可以大幅减轻经济负担。

脑膜转移虽病情凶险复杂，但北京胸科医院已有成熟、常规的诊疗方案，患者无需过度焦虑。需补充完善脑脊液基因检测，患者当前的头晕、步伐不稳症状，主要是小脑受脑膜转移累及所致，甚至可能合并脑积水，可通过腰穿释放脑脊液观察症状是否缓解，若缓解则需行脑室腹腔分流术。腰穿、Ommaya囊置入、腰大池注药泵植入均为常规简单操作，无需对此有顾虑。脑膜转移需及时干预控制，若延误治疗，患者生活质量会持续下降，当前仅小脑功能受累，后续可能出现视神经、认知功能障碍等更严重问题，建议患者重视病情并积极接受相关治疗。

结束语

在活动最后，林根教授总结道：本次会诊的三个病例较为常见，均有成熟的标准治疗方案可供参考。但对患者及家属而言，面对病情往往都是首次接触，对相关领域认知陌生，因此多学科诊疗不应仅局限于各科医生参与，更需要患者和家属的加入与反馈。多学科诊疗不仅是为患者输出科学的诊疗方案，也是医生专业提升、患者疾病认知教育的过程，本质上是双向的互动与提升。

通过本次三个病例的会诊，更能体会到多学科诊疗对肿瘤患者的重要性，该模式也是目前全球范围内推广最广泛的肿瘤诊疗方式。希望北京胸科医院肿瘤中心乃至全院，能够持续为患者提供更优质、更完善的多学科诊疗服务，也再次感谢患者的参与。

首都医科大学附属北京胸科医院

患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程

1

服务对象

自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。

2

服务时间

每周三下午15时至16时

3

服务收费

依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费